.

Málokdy máme to štěstí, že přijde do ordinace pacient s nulovou lékovou historií, s krásně rozvinutými klinickými příznaky  a čekající na provedení jednoho konfirmačního testu, který ukázkově potvrdí suspektní diagnózu. Většinou je opak pravdou a mnohdy potřebujeme provést diagnostické testování u psů nedávno léčených nebo stále medikovaných. V této souvislosti existuje řada otázek a proto jsme požádali studenty prvního bloku klinické patologie (2019), aby nám pomohli s odpovědí na osm z nich.

 

1. Jak dexamethason a prednison ovlivní testy LDDS, ACTH stimulační a poměr kortizol:kreatinin v moči (UCCR)?

U psa s iatrogenním Cushingem bude ACTH stimulační test vypadat jako u hypoadrenokorticismu. Tak si myslím, že při podávání prednisonu se bude ACTH test prostě snižovat. Našla jsem, že dokonce ušní, nebo oční podání kortikosteroidů u psa pod 10 kg, může výsledky testu snížit, tzn. může být falešně negativní. Pokud se nad tím ale zamyslím, platilo by to pouze u funkční osy HHA, protože u adrenální formy stejně hladina kortizolu není ovlivněna ničím z vyšších míst. U pituitární formy by mohl (ale také nemusel) test asi vyjít celkově nižší, tj. falešně negativní. A UCCR – glukokortikoidy tento test snižují. Stejně jako u LDDS testu je  testována zpětná vazba a jestliže by nadledvinky stejně nereagovaly, tak se výsledky testu asi nezmění. U pituitární formy ano. Dexamethason neinterferuje s hladinou kortizolu, ale prednison v laboratorních testech ano.

Jak vidíme, tato otázka má ve skutečnosti dva aspekty. První z nich je, jak ovlivní dexametason a prednison výsledky z hlediska analytického a druhý je, jak je ovlivní z hlediska „fyziologického“.

Jak je správně uvedeno, dexametason neinterferuje s analýzou kortizolu a proto se v supresních testech využívá. Naproti tomu prednison křížově reaguje a tudíž je měřen jako kortizol. Ve skutečnosti je zde mírná interference u většiny analytů a její míra se liší dle metody. Tyto křížové reakce jsou např. od 0,08 % (dexametason) po 3,89 % (alfa-metylprednisolon). Prednison jako takový má křížovou reaktivitu 0,28 %, avšak jeho metabolit prednisolon již 1,71 %. Odpověď na tuto otázku je tedy taková, že prednison interferuje s výsledky všech testů, kdežto dexametason ani s jedním.

Druhým aspektem je vliv fyziologický. U zdravého psa oba kortikoidy inhibují vylučování ACTH, tudíž při užívání dochází k snížení vylučování ACTH a následně sníženému vylučování endogenního kortizolu. Obraz je tedy takový, že endogenní ACTH i endogenní kortizol jsou nízké. Při provedení LDDST, ACTH stimulačního testu i UCCR najdeme proto hodnoty v nebo pod referenčním rozmezím. U psa s podezřením na hyperadrenokorticismus není příliš dobrý nápad podávat kortikoidy J Když se tak stane, můžeme riskovat výsledky:

  • u pituitární formy falešně negativní LDDST test z důvodu posílené negativní zpětné vazby, ze stejného důvodu falešně negativní ACTH stimulační test a UCCR (tyto úvahy jsou teoretické z kapitoly „jak udělat psovi s hyperadrenokorticismem iatrogenní hyperadrenokorticismus“),
  • u adrenální formy by testy dotčené být neměly.

 

 2. Za jak dlouho po aplikaci prednisonu lze dělat ACTH stimulační test a LDDS test?

V doporučeních od IDEXX i ASAP laboratory jsem našla, v pokynech pro odběr, vynechání p.o. aplikace minimálně 2 týdny. Ovšem v článcích humánní medicíny se uvádělo vynechání prednisonu 24 hodin před odběrem. Tomuto tvrzení by nasvědčoval i poločas rozpadu prednisonu 12-24 hodin.

Dlouhodobé podávání kortikoidů je pro testování HPA (hypotalamus-hypofýza-nadledviny) opravdu „challenging“. Kortikoidy se dělí dle délky suprese sekrece ACTH na krátkodobé (hydrokortizon, kortizon – suprimují ACTH na méně než 36 hodin), střednědobé (prednison, prednisolon, metylprednisolon –  suprimují ACTH na přibližně 48 hodin) a dlouhodobé (dexametason, betametason- suprimují ACTH na více jak 48 hodin). Poločas rozpadu kortizolu i dexametazonu je stejný, cca 90-100 minut, avšak mají různě dlouhou biologickou účinnost – kortizol 8-12 hodin a dexametason 36-54 hodin.

Opravdu děsivé výsledky přinesla studie u lidí – chronických konzumentů kortikoidů, kdy trval návrat bazálního kortizolu do normálu 6-9 měsíců, bazálního ACTH „pouze“ 2-5 měsíců a ACTH stimulačního testu více než 9 měsíců. Nutno však podotknout, že pacienti byli medikovaní kortikoidy 1-10 let. Pokud bychom se chtěli dopídit kratšího intervalu, pak existuje studie, kdy byl u lidí proveden supresní test s dexametasonem. Objekty měly 3-6 dní pauzu a následně braly 14 dní prednison. Zatímco hodnota bazálního kortizolu se vrátila do referenčního rozmezí již 3. den po ukončení medikace, hodnota kortizolu po stimulaci ACTH byla stejná jako před testováním až 7. den.

Co tedy s tím? Pokud máme pacienta na prednisonu a přejeme si provést ACTH stimulační test pro kontrolu, zda nedochází k adrenální insuficienci, pak bychom měli vysadit prednison na 24 hodin, abychom náhodou neměřili ten “terapeutický”.

Pokud máme pacienta na prednisonu z důvodu jiného onemocnění a myslíme si, že má hyperadrenokorticismus (a ne iatrogenní), pak délka vysazení kortikoidů závisí na délce jejich podávání. Pokud provádíme ACTH stimulační test pro dg HAC, tak lze vysadit prednison na 24 hodin a pak test provést. Pokud bude stimulovaný kortizol vyšší, je jasné, že se jedná o patologii, jelikož vliv dlouhodobé aplikace kortikoidů by byl přesně opačný. To samé platí pro supresní test s dexametasonem. Pokud vyjdou testy negativně, nemusí to na druhou stranu nutně znamenat, že je zvíře opravdu „negativní“.

 

3. Za jak dlouho po LDDST je možné provést ACTH-stimulační test?

Výsledky ACTH stimulačního testu mohou být ovlivněny aplikací glukokortikoidů (vč. topických), stresem a chronickým onemocněním. Konečná interpretace musí být dána do souvislosti s anamnézou a klinickými nálezy. ACTH stimulační test může být falešně pozitivní i negativní, proto musí být výsledky interpretovány s opatrností. Při aplikaci exogenních glukokortikoidů by měla být prodleva v testování 2-4 týdny pro normalizaci pituitárně-adrenální osy (a delší pro déle-působící preparáty).

Odpověď na tuto otázku vznikne syntézou otázky 1. a 2., plus malý dáreček k tomu. O poločasu rozpadu, biologické účinnosti a křížové reakci při měření kortizolu víme vše a víme také, že dlouhodobé podávání kortikoidů snižuje hladiny kortizolu a tudíž jsou nepřítelem provedení ACTH stimulačního testu.

Není však nefér házet všechny aplikace do jednoho pytle? Bohudík se nad stejnou otázkou zamýšleli již v roce 1989 (nedělejme si příliš iluze, že bychom našli novější studii) a dokonce u psů: jednorázová i.v. aplikace dexamethasonu (i vysoké dávky!) může ovlivnit výsledky ACTH stimulačního testu po maximálně 3 dny.

 

 4. Za jak dlouho po ACTH stimulačním testu můžeme provést LDDST?

Odpověď je 24 hodin.

Je to tak.

 

 5. Jak se dělá supresní test s nízkou dávkou dexamethasonu u kočky?

Našla jsem pouze informace, že se provádí stejně, jako u psa, jen s rozdílnou dávkou, nejčastěji 0,1 mg/kg i.v. a hodnotí se za 4 a za 8 hodin. Z výsledků  studií, kde byly prováděny testy s dávkami dexametasonu používaných u psů  (tj. 0,01 mkg/kg), bylo zjištěno, že u takto nízkých dávek nedošlo k supresi kortisolu u 20% zdravých koček. Podávání nižších dávek dexametasonu kočkám by tedy snížilo pozitivní prediktivní hodnotu testu.

Přesně tak, u koček musí být dávka dexamethasonu vyšší (0,1 mg/kg). U supresního testu s vysokou dávkou dexametasonu se pak dává 1,0 mg/kg. U koček se nedoporučuje provádět ACTH stimulační test z důvodu falešné negativity u cca 30-40 % jedinců. Odlišení centrální a periferní formy je možné pomocí stanovení hormonu ACTH.

 

6. Jaké je referenční rozmezí pro poměr UCCR v moči psa a jaký je tento poměr u léčených psů?

Referenční rozmezí se podle různých zdrojů nepatrně liší, obecně se za zdravého psa považuje pes s výsledkem poměru <13,5 x 106.

Uvedli jsme rozmezí u zdravých zvířat, toto samozřejmě bereme jako orientační vzhledem k možným odchylkám jednotlivých laboratoří. Což je však nesmírně zajímavé, že během terapie není pokles UCCR do referenčního rozmezí úplně žádoucí. Z dosavadní studie hodnotící UCCR u psů léčených trilostanem vyplývá, že pokud klesne UCCR do referenčního rozmezí, dojde dříve nebo později k rozvoji iarogenního hypoadrenokorticismu. Zvířata, která byla klinicky dobře léčena (i s dobrými výsledky kontrolních ACTH stimulačních testů) měla UCCR nad horním referenčním limitem.

 

7. Jaká je koncentrace bazálního kortizolu a výsledek ACTH stimulačního testu u pacientů s PDH léčených trilostanem?

Měření by mělo probíhat 4-6 hodin po podání trilostanu (Vetorylu), důležité je sledovat klinické příznaky. Hladina bazálního kortizolu by měla být alespoň 40 nmol/l (pokud není klinika) a po stimulaci ACTH ideálně 2-5,4 μg/dL (55-148 nmol/l), ale někteří můžou mít i víc nebo míň a přitom být bez kliniky, takže se dávka Vetorylu nechá stejná.

V této otázce začneme od konce a tedy stimulací ACTH. Jak je správně napsáno, výsledky stimulovaného kortizolu ne úplně korelují s klinikou a pokud bychom udělali rešerši na toto téma, tak bychom zjistili, že

a) testo test nebyl pro kontrolu terapie vetorylem validován studií a že

b) studií uvádějící „optimální“ hodnotu kortizolu jsou desítky s různými výsledky. Problém je, že se rozcházejí v metodice – konkrétně frekvenci aplikace trilostanu a času zahájení ACTH stimulačního testu od podání terapie. Dle všech těchto studií je „optimální“ hodnota někde mezi 25-280 nmol/l, což je trochu frustrující informace. Jejich výsledky jsme již dříve publikovali – v tomto článku. Proto je vhodné si interval vybrat podle toho, zda nás zajímá adrenální rezerva, nebo maximální odezva na terapii.

Pokud hodnotíme bazální kortizol, závisí kdy dojde k podání medikace. Trilostan má nejvyšší účinnost zhruba 3 hodiny po podání a z tohoto údaje obvykle hodnotíme, zda je suprese dostatečná. I když se studie mírně liší, pokud si vybereme zlatou střední cestu, je žádoucí kortizol přibližně 40-80 nmol/l. Hodnota kortizolu před podáním trilostanu umožňuje posoudit, zda je suprese dostatečná po celou dobu medikace a zda není příliš intenzivní, dávajíc tak riziko vzniku iatrogenního hypoadrenokorticismu. Jako mezní horní hodnotu lze s nejvyšší opatrností doporučit hodnotu 140 nmol/l, musí zde však být současně klinicky zřejmý nález nedostatečné odpovědi na terapii. Jako minimální hodnotu bychom měli mít 40 nmol/l – pokud je hodnota kortizolu nižší, je pravděpodobnější, že se u psa v budoucnu rozvine iatrogenní hypoadrenokorticismus (hodnota sama o sobě pro toto však diagnostická není). Nedostatečnou adrenální rezervu lze podpořit výsledkem ACTH stimulačního testu.

 

8. Dá se využít TRH stimulační test pro dg hyperadrenokorticismu také u psů?

Podle studie se tento test nedá využít k diagnostice PDH u psů tak, jako u koní. Jelikož u koní se zvyšuje po podání TRH v plazmě ACTH i kortizol, u psů po podání pouze kortizol. Vysvětlují to přímým působením TRH na adrenokortikotropní buňky.

 

Za odpovědi děkujeme budoucím kolegyním A. Kopecké, B.  Pichlové, P. Malcherové, B. Michalíkové, K. Švédové, E. Poločkové, S. Jeřábkové a M. Jarolímové.

 

 

 

Reference:

GRABER, A. L., NEY, R. L., NICHOLSON, W. E., ISLAND, D. P., & LIDDLE, G. W. (1965). Natural History of Pituitary-Adrenal Recovery Following Long-Term Suppression with Corticosteroids1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 25(1), 11–16. doi:10.1210/jcem-25-1-11

Gunn-Moore, D., & Simpson, K. (2014). Hyperadrenocorticism in Cats. Clinical Endocrinology of Companion Animals, 71–79. doi:10.1002/9781118997093.ch7

Urinary Corticoid : Creatinine Ratios in Dogs with PituitaryDependent Hypercortisolism during Trilostane Treatment. S. Galac, J.J.C.W.M. Buijtels, and H.S. Kooistra. J Vet Intern Med 2009;23:1214–1219

Vet Q. 2018 Dec;38(1):72-78. doi: 10.1080/01652176.2018.1521537. TRH-induced secretion of adrenocorticotropin and cortisol in dogs with pituitary-dependent hypercortisolism. Pijnacker T1, Knies M1, Galac S1, Sanders K1, Mol JA1, Kooistra HS1.

https://www.aacc.org/Publications/CLN/Articles/2012/september/Cortisol.aspx

https://www.researchgate.net/publication/20595785_Effects_of_single_intravenously_administered_dose_of_dexamethasone_on_response_to_the_adrenocorticotropic_hormone_stimulation_test_in_dogs

https://cms2.netnews.cz/files/attachments/67030/48916-Vetoryl-Kontrola-hladiny-kortizolu-Pre-Pill-Cortisol-Test.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.13615

https://www.tuskegee.edu/Content/Uploads/Tuskegee/files/Managing%20Canine%20Hyperadrenocorticism.pdf

https://www.dechra-us.com/therapy-areas/companion-animals/endocrinology/canine-hyperadrenocorticism/monitoring-cushings

https://www.researchgate.net/profile/Mark_Peterson11/publication/20124306_Effect_of_nonadrenal_illness_on_adrenal_function_in_the_cat/links/0c960531c94bfd3c60000000.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.12298

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0034528888900100

https://www.uptodate.com/contents/measurement-of-cortisol-in-serum-and-saliva

https://www.idexx.co.uk/files/low-dose-dexamethasone-suppression-test-protocol.pdfhttp://www.asaplab.com.au/Portals/0/Low%20Dose%20Dex%20Suppression%20test%20(LDDST)%20(canine).pdf?fbclid=IwAR2Pw424u1k50ful2QPIqibqFffcSpDt21st33FibYUvGzLWKV1BmliXER0