[VIDĚNO] Čekali jste jiný laboratorní výsledek u onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek?

autor: vet cafe | Úno 4, 2020 | Článek, Nezařazené

Dne 7.12.2019 jsme si na kongresu “Endokrinopatie psa a kočky: jak jste o nich ještě neslyšeli” vyslechli prezentaci MVDr. Kristíny Řehákové, PhD zaměřenou správné hodnocení výsledků testování štítné žlázy. Pokud Vás zajímá, co jsme se dověděli, můžete si přečíst naše poznámky.

HYPOTHYREÓZA

• Co čekáme
  • nízká T4
  • vysoké TSH
  • nízká T4 ekvilibrační dialýzou
  • nizká T4 u euthyroid sick syndromu/medikace
  • nízká T4 a fT4  u chrtů
  • T3?
• Ale otázky které si mnohdy klademe jsou spíš:
  • Vylučuje TT4 v ref.rozmezí hypothyreózu?
  • Může být přítomna vysoká hladina tyroxinu?
  • Musí být prokázaná elevace TSH?
  • Potvrzuje nízká volná T4 hypothyreózu?
  • Je celková a volná nižší u všech chrtů a pouze u chrtů?
  • Je mi k něčemu T3?

• Co ovlivňuje koncentraci T4?
  • Věk – starší psy 6 let – každý měsíc pokles o 0,052 nmol/l, tj. 1 rok 0,6 nmol/l, 5 let = 3 nmol/l – to platí i pro volnou T4, pozitivní korelace s TSH – odpovídá fyziologickému snižování funkce štítné žlázy
  • Pohlaví – v diestru a graviditě stoupá T4, v anestru poloviční výsledek oproti diestru
  • Hmotnost – velká plemena mají o ¼ nižší T4, obézní mají vyšší hodnoty! – nález nízké T4 u obezního je podezřivý – tuto tendenci nemá fT4 a TSH
  • Roční období – nejnižší hladiny v létě u T4 a fT4
  • Cirkadiánní rytmus – T4 nejvyšší ráno (o 50 %), hladiny náhodně fluktují – ½ pacientů má v 1 z 5 odběrů suboptimální výsledek – OPAKOVAT VYŠETŘENÍ
  • ESS – snížené TT4 a TT3, fT4 v referenčním rozmezí (pokud nemá závažné onemocnění), TSH je v referenčním rozmezí – doporučeno opakovat o 4-6 týdnů
    • T4 je nízká u 69 % pacientů s hypothyreózou pod 6,4, euthroid nemají obvykle pod 6,4nmol/l
    • T4 nemá nad 19,3 žádný z hypothyreózních pacientů, kdežto více než polovina s ESS
    • Podobně jsou na tom skupiny mezi 6,4-19,3 nmol/l
  • Medikace
    • To co nejvíc vypadá jako hypothyreóza dělají sulfonamidy
    • Fenobarbital – zvyšují biliární clearance – nekorelují s dávkou nebo délkou užívání – řádově měsíce – pacienti mají nižší 40 % celkovou T4 a vzestup pouze TSH
    • Prednison – je závilost na dávce, medikace min. měsíc,
      • 0,5 mk/kg BID – suprese T3, ne T4, v normě TSH
      • 1-2 mg/kg – suprese T3, T4, v normě TSH
  • Analýza
    • RIA, chemiluminiscenční imunoanalýza, ELISA – imunoanalyzátor
    • Enzymatické imunoanalýzy – rutinní biochemie
    • Inhouse SNAP nesprávně u 62 % psů a 50 % koček
    • Kity pro humánní medicínu NEVALIDOVANÉ – lidí mají vyšší hodnoty
    • Stabilní T4, chlazení u TSH

• Vylučuje TT4 v RR hypothyreózu?
  • • Ano, 90 % senzitivita
    • Co těch 10 %?
      • Problém může být v RR
      • Hypothyreóza pod 11 nmol/l, euthryreóza 15-55 nmol/l, nepravděpodobná nad 25 nmol/l
      • Metoda – interassay variabilita – 17 %, proto TT4 =15 nmol/l může být ve skutečnosti 12,5-17,6 nmol/l
      • Shoda mezi laboratořemi = pouze u 56 % vzorků
      • Může se jednat o časnou formu hypothyreózy – pacient má pouze mírné příznaky: přítomnost protilátek tyhreoglobulinu/T3/T4 – nejčastěji jsou nejvyšší 2-4 let, u obřích plemen je vyšší záchyt než u menších – protilátky způsobují falešně vyšší T4 – protože metody jsou kompetitivní, soutěží hormon testovaný a hormon endogenní – protilátky vyvážou značený (testovací) hormon a vydává méně záření
        • Přítomnost protilátek = lymfocytární thyroiditis – v této fázi je obvykle T4 i TSH v normě a pak začíná stoupat – pacient může/nemusí se dostat do hypothyreózy – sledovat pacienty 1 rok – thryoiditia přechází do atrofie s vymizením protilátek
        • Metody detekce protilátek mohou vadit – ekvilibrační dialýza dokáže eliminovat protilátky – ekvilibrační dialýzu volím pokud mám + protilátky, a i tak se může stát že bude v normě
        • U ESS a zdravých zvířat jsou protilátky ojediněle (ale např. anglickí setři mají výskyt protilátek až u 28 % jedinců)
• Může být u hypothyreózy zvýšený celkový tyroxin?
  • Ne, pouze raritně v důsledku protilátek
• Musí být prokázano zvýšení TSH?
  • nemusí
  • 1/3 pacientů s hypothyreózou má TSH v normě
  • Nedokážeme odlišit snížené koncentrace TSH
  • TSH má pulzatilní sekreci, sekundární hypothyreóza, nízká citilivost metody
  • normání TSH nevylučuje hypothyreózu
• Může být TSH zvýšeno z jiného důvodu?
  • Ano, ale ojediněle
  • Téměř 100 % specifita, elevace u 8 % ESS (rekonvalescence)
• Potvrzuje fT4 hypothyreózu?
  • ano
  • fT4 není ovlivněna proteinovým metabolismem
  • správnosti identifikace pacientů je 90 %
  • pokles fT4 může být o ESS, ale koreluje se závažností systémového onemocnění, bez vlivu TSH
• Je TT4 a fT4 u všech chrtů?
  • například u whippetů ne
  • ale mohou být snížené u sáňových psů, bordeaux dog, basenji
• Má smysl měřit T3?
  • Překrývání hodnot mezi zdravými, ESS a hypothyreózních
  • Snad u chrtů

HYPERTHYREÓZA

• vyšší T4+ klinika –> klinická hyperthyreóza
• vyšší T4 s mírnými KP –> časné stadium, znovu zhodnotit za 2-4 týdny
• T4 v ref. rozmezí + klinika –> non-thyroidální onemocnění – okultní hyperthyreóza, znovu zhodnotit za 2-4 týdny – pokud je T4 v horní polovině ref.roz. a současně je vyšší volná T4 -> hyperthyreóza
  • např. časné stadium hyperthyreózy
  • pokročilé stadium hyperthyreózy + ESS
  • fluktuace tyroxinu
• T4 v ref. rozmezí + palpačně zvětšená štítná žláza -> zhodnotit za 6 měsíců
• T4 v ref. rozmezí u 5-9 % koček s hyperthyreózou, asi 25 % zvířat má současně další onem.
  • zvýšení T4 u ESS – málo pravděpodobné
  • volná fT4 bude pravděpodobně zvýšena

Vakcinace imunosuprimovaných koček ve zkratce

autor: vet cafe | Pro 21, 2019 | Článek, Nezařazené

Přednedávnem jsme na naší facebookové stránce odkazovali na manuál vakcinace imunosuprimovaných koček od abcdcatsvets.org – originál zde, avšak vzhledem k délce jsme si jej někteří dali pouze do “to read” listu na dlouhé zimní večery. Ten náš dlouhý večer právě nastal, a pokud je váš v nedohlednu, podívejte se alespoň na pár poznámek:

• pod imunosupresí rozumíme sníženou schopnost aktivace nebo efektivnosti imunitního systému,
• u koček se jedná o častý stav, např. FeLV, FIV, ale i neinfekční onemocnění jako tumory, diabetes, chronické selhání ledvin nebo munosupresní terapie,
• jelikož není u koček dostatek studií, jsou zde uvedené údaje částečnou extrapolací znalostí z humánní medicíny a psů,
• obecně lze říct, že u krátkodobých imunosupresí, např. akutního onemocnění nebo krátkodobé imunosupresní terapie by měla být vakcinace posunuta po rekonvalescenci,
  • v některých případech je zde však zvýšené riziko infekce pro kočku (např. při příjmu do útulku) – v tom případě je vhodné vakcinovat v nejbližším možném termínu nebo podat hyperimunní sérum vůči panleukopenii, herpesviru a kaliciviru (komerční nebo vlastní).
• tento článek se však věnuje chronickým onemocněním, kde vždy musíme myslet na:
  • bezpečnost modifikovaných živých vakcín, kde může dojít k obnovení patogenicity u imunosuprimovaných zvířat,
  • fakt, zda vůbec bude vakcinace fungovat u imunosuprimovaného zvířete a zda je délka ochrany porovnatelná se zdravým zvířetem,
  • zda imunostimulace navozena vakcinací nezpůsobí progresi chronického onemocnění.

• vrozené imunodeficience
  • není dostatek dat, v humánní medicíně se doporučují všechny rutinní vakcinace, a stejné je doporučení u koček

• retrovirové infekce
  • FIV, FeLV, FeFV
  • FeFV není spojován s nemocí a není nutný žádaný speciální management,
  • virus kočičí imunodeficience – FIV
    • způsobuje poruchu imunitního systému – lymfocyty ztrácejí schopnost proliferace po stimulu,
    • kočky by měli dostat pouze inaktivované vakcíny, ne modifikované živé,
    • úspěšnost závisí na individuálním jedinci – v počátečních stádiích FIV se zdá být odpověď na vakcinaci normální, avšak klinické studie vakcinace FeLV u FIV+ jedinců nepřinesly jednoznačné výsledky,
    • stejně tak existují informace, že vakcinace může zhoršovat aktuální onemocnění,
    • u dospělých FIV+ koček, které byly vakcinovány a jsou striktně indoor  je riziko střetu infekce nižší než potenciální negativní efekt vakcinace, ideálně by měli být měřeny protilátky proti FPV a vakcinovány pouze kočky s neg. protilátkami – pokud není možno měřit, vakcinace se nedoporučuje,
    • pokud nemůže být vyloučena infekce FPV, FHV, FCV, měli by být aplikovány pouze inaktivované vakcíny.
  • virus kočičí leukemie – FeLV
    • kočky s progresivní FeLV infekcí jsou více imunosuprimované než kočky s FIV,
    • FeLV způsobuje supresi humorální i celulární imunity,
    • je doporučeno vyhýbat se modifikovaným živým vakcínám,
    • je prokázáno, že vakcína proti vzteklině drží pouze půl roku,
    • je doporučeno vakcinovat i indoor kočky proti FPV, FHV a FCV pravidelně a častěji – pokud není možné kontrolovat titr protilátek, pak každých 6 měsíců.

• kočky s tumory
  • existuje řada příčin imunosuprese (porucha produkce protilátek, terapie tumorů, splenektomie, inhibice celulární odpovědi),
  • nedoporučují se modifikované živé vakcíny,
  • z mála dat se zdá, že protilátková odpověď nemusí být dostatečná nebo dlouze trvající,
  • je doporučeno kontrolovat titry protilátek, zejména proti FPV, nebo vakcinovat častěji,
  • u neutropenických koček je vhodné počkat s vakcinací do úpravy stavu terapií.

• kočky s imunosupresním onemocněním
  • diabetes mellitus
    • přesný mechanizmus imunosuprese není popsán, ale zahrnuje poruchy buněčné i protilátkové imunity,
    • diabetické kočky jsou predisponované k infekcím,
    • není vhodné vakcinovat kočky s nekontrolovaným diabetem,
    • není dostatek dat potvrzujících dekompenzaci diabetu následkem vakcinace a proto je vakcinace u stabilizovaných koček doporučena.
  • chronické onemocnění ledvin
    • u lidí zejména alterace protilátkové odpovědi,
    • řeší se ale i otázka, zda vakcinace nemůže predisponovat k chronickému onemocnění ledvin u koček – existuje zde korelace, ale kauzalita potvrzena nebyla,
    • je doporučeno měřit titry FPV a pokud jsou nízké, tak striktně indoor kočku nevakcinovat, pokud existuje riziko nákazy, pak se preferují intranazální vakcíny.
  • asplenie
    • je doporučeno měřit titry FPV, pokud není možno tak vakcinovat častěji,
    • před splenektomií vakcinace nejméně 2 týdny před zákrokem (ne později).

• kočky dostávající imunosupresní terapii
  • glukokortikoidy
    • inhibice specifické i nespecifické imunity,
    • u dávky nad 2mg/kg se nedávají modifikované živé vakcíny,
    • u lidí se aplikují vakcíny v případě: krátkodobé aplikace (méně než 2 týdny), nízkých nebo středních dávek kortikoidů, dlouhodobé nekaždodenní podávání krátkodobě působících kortikoidů, topické aplikace a zabezpečení fyziologické hladiny kortikoidů (např. Addison),
    • u koček existuje studie, kdy podávání kortikoidů déle než 11 týdnů bylo spojeno s nedostatečnou přítomností protilátek,
    • je doporučeno počkat s vakcinací minimálně 3 měsíce po ukončení systémové terapie kortikoidy v dávce vyšší než 2 mg/kg,
    • pokud se jedná o dlouhodobou medikaci, je vhodné nepoužít modifikované živé vakcíny.
  • cyklosporin
    • na základě studií u koček dávky přesahující terapeutické neovlivňují odpověď na vakcinaci v případě booster aplikací, avšak v případě primovakcinace je odpověď nedostatečná.
  • chemoterapie
    • zde neexistuje dostatek dat, a proto se postupuje dle humánu: vakcinace předchází chemoterapii minimálně 2 týdny, pokud je zvíře vakcinováno méně než 2 týdny nebo během chemoterapie považuje se toto za nedostatečné a musí se revakcinovat 3 měsíce po ukončení chemoterapie.

• kočky v celkové anestezii
  • bylo prokázáno, že vakcinace v perioperační periodě je možná (např. odchyt + vakcinace + kastrace kočky je možná).
• geriatrické kočky
  • u geriatrických pacientů je doporučený booster v obvyklém intervalu,
  • nemusí mít adekvátní odpověď na jednu dávku nového antigenu – je dobré dodržet “klasické schéma” tj. s boostrem.

Zdroj: http://www.abcdcatsvets.org/vaccination-in-immunosuppressed-cats/