[SLYŠENO] Atopická dermatitida formou kazuistiky

[SLYŠENO] Atopická dermatitida formou kazuistiky

Dne 11.2.2020 jsme si poslechli webinář o atopické dermatitidě od Artuvetu. Přednášejícím byla dermatoložka Vanessa Schmidt BVSc(Hons) PhD CertVD DipECVD MRCVS RCVS ESVD. Webinář “Case-based approach to atopic dermatitis?” je zdarma ke zkouknutí zde: https://artuvet.com/en/webinars/  a trvá hodinu.

Atopická dermatitida (AD):

  • je zánětlivé a pruritické onemocnění způsobeno obvykle přítomností protilátek IgE environmentálních alergenů
  • avšak 30 % atopiků má negativní sérologii na IgE nebo intradermální kožní test (IDT)
  • rozvoj AD mohou spouštět potravní alergeny (food induced atopic dermatitis – FAD)
  • pro diagnostiku je vhodná identifikace environmentálních a potravních alergenů
  • patogeneze je polyfaktoriální: uplatňuje se poškozená kožní bariéra (“leaky skin”), mikrobiální infekce, kvasinky, hypersenzitivní reakce
  • aby došlo ke rozvoji klinických příznaků a pruritu, musí být pacient exponovaný určitému množství alergenů – práh však mohou snižovat i potravní alergeny, ektoparazité, Malassezie, pyodermie
  • je to klinická diagnóza, stanovena na základě anamnézy a klinického vyšetření (mladé zvíře, lokalizace okolo očí, tlapky, epizody otitid-můžou být i unilaterální otitidy, postižený perineum vč. paranálních váčků (50 %))
  • pro diagnostiku lze jako pomůcku využít Favrotova kritéria (2010) – pokud je splněno 5/7, je cca 80 % senzitivitu a specifitu pro AD, avšak je současně nutné vyloučit difdg.
    1. příznaky do 3 let věku,
    2. zejména indoor jedinci,
    3. na počátku „alesional pruritus“,
    4. odpovídá na kortikoidy,
    5. postižení předních noh a špiček uší,
    6. nejsou postiženy okraje uší,
    7. nejsou postižená záda (lumbální oblast)
    • pro potvrzení vylučujeme difdg: ektoparazité (blechy, svrab, demodex, cheiletiella, pedikulóza, otodectes, trombikulóza), mikrobiální infekce kůže (stafylokokus, malassezia), alergie (alergie na blechy, atopie, intolerace potravin, …)

Kazuistika IZZY:

  • 1 rok a 6 měs. starý kříženec,
  • odčerven, odblešen,
  • generalizovaný pruritus a intermitentní otitis media – progresivně se zhoršující,
  • perzistentní pruritus bez sezónních výkyvů, 10/10 skóre na PVAS (pruritus visual analogue scale),
  • předchozí terapie: prednisolon: pomohl, ale má vedlejší účinky, apoquel – jen částečný efekt, malaseb 1x týdně, 12 týdnů RC hypoalergenic,
  • KV: erytém, exkoriace, hnědý voskový materiál v okolí nosu a očí, otitis (50 % psů s AD má otitis) s hnědým cerumen,
  • CYTOLOGIE: přerůstání Malassezia a koků na uchu a meziprstí, fokální přerůstání a infekce koky v levém podpaží, ektoparazité,
  • kritéria: 6/7, stále vyloučit dif dg: parazité a FAD
    • parazité pokrytí antiparazitární terapií
    • FAD: 10-20 % nesezónních alergií-těžko odlišitelné od AD, potrava může být spouštěčem AD – pokud je klinika u méně než 6 měsíčních tak rozhodně je nutné udělat trial s krmivem protože 30-50 % potravních alergií je u zvířat do 1 roku. U pacientů s FAD je současně často utricaria, nebo příznaky postižení trávicího traktu – a jsou méně odpovídající na protizánětlivou terapii (např. prednison)
      • hydrolyzované diety nebo domácí vaření 8 týdnů
      • eliminační dieta je jednou spolehlivou možností diagnostiky, není dobrá kolerace mezi výsledky laboratoří a klinikou – 90 % psů s FAD se na ní zlepší – důležité je dát potraviny, které předtím nejedl!
  • nasazená terapie:
    • methylprednisolon 20 mg SID 7 dní, 12 mg SID 7 dní, pak 12mg SID obden 10 dní,
    • kontrola ektoparazitů,
    • chlorhexidinový šampon jednou týdně,
    • chlorhexidinové čištění kůže kapesníky každodenně,
    • nová dieta králík+batát,
    • na otitidu: TrizEDTA,chlorhexidin a propylenglykol s dexametasonem 2x do týdne
  • po 2 měsících:
    • bez reakce na nové krmivo — dg stanovena jako AD,
    • pouze na dávce 8 mg methylprenisolonu (0.3mg/kg) denně nebyl pruritus (2/10), bez methylprednis. byl pruritus 7/10
    • atopická dermatitida je polyfaktoriální onemocnění a proto je důležité u pacientů udržovat multimodalní plán:
      • zlepšení kožní bariéry:
        • systémové EFAs-suplementy nebo diety, 3 měsíce na efekt, snižují ztátu vody kůží, zlepšují kvalitu srsti, snižují dávku steroidů
        • topické emoliens – Allermyl nebo Douxo Calm,
        • u pacienta dali topické antiseptika pro kůži a uši a kontrolu ektoparazitů – je nutné dodržovat dlouhodobě a nevysazovat při zlepšení!
      • ASIT – dle IDT nebo sérologie,
        • nutno před diagnostikou vysadit steroidy (minimálně 2 týdny až 4 týdny, proto test provádíme před nasazením terapie),
        • nelze u mláďat do 1 roku,
        • testovat zvířata s klinickými příznaky,
        • pozitivní test není diagnózou atopické dermatitidy,
        • alergeny by měli být vybrány na základě výsledků, lokality (geografické) a klinické historie
        • Izzy byla pozitivní na domácí prach a potravní alergeny, jeden pyl a malasseziu – malassezia může způsobit hypersenzitivitu u lidí a zhoršuje závažnost AD-u psů může být přidaná do imunoprotokolů, snižuje množství protizánětlivých léků, snižuje pruritus u poloviny pacientů, začali ASIT s prachem, potravními roztoči a mallasezií + snaha o snížení alergenů v prostředí – snížení akumulace prachu + spreje pro vázaní alergenů
        • ASIT – dobrá odpověď u 2/3 pacientů, tj. pokles KP o více než 50 %, ale pomalý nástup: 3-9 měsíců (odzkoušet min.12 měsíců),
        • vedlejší příznaky ASIT: zvýšený pruritus (zejm. kvůli adjuvans u 10 % pacientů), systémové reakce zřídka (slabost, deprese, zvracení, průjem),
      • protizánětlivá terapie:
        • kortikoidy,
        • kalcineurinové inhibitory,
        • JAK inhibitory, …
        • závisí na KP, komorbiditách, ceně, odpovědi, toleranci
        • u Izzy nefungoval apoquel -dostala cortavance sprej na packy, bradu a nos a methylprednison
    • o další 3 měsíce
      • lepší na 8 mg methylprednisonu denně
      • nebyl odpověď na sprej – pokračování topická antiseptika
      • kontrola blech
      • imunoterapie
      • antihistaminika
      • topické steroidy
      • metylprednison 8 SID 2 týdny, 8 mg alt 6mg 3 týdny, 6 mg SID 3 týdny, 6 mg alt 4 mg 3 týdny, 4mg SID
      • pro náhlé vzplatnutí 8mg denně
      • systémový itrakonazol – denně během 2 týdnů a potom víkendová pulzní terapie
[VIDĚNO] Čekali jste jiný laboratorní výsledek u onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek?

[VIDĚNO] Čekali jste jiný laboratorní výsledek u onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek?

Dne 7.12.2019 jsme si na kongresu “Endokrinopatie psa a kočky: jak jste o nich ještě neslyšeli” vyslechli prezentaci MVDr. Kristíny Řehákové, PhD zaměřenou správné hodnocení výsledků testování štítné žlázy. Pokud Vás zajímá, co jsme se dověděli, můžete si přečíst naše poznámky.

HYPOTHYREÓZA

  • Co čekáme
    • nízká T4
    • vysoké TSH
    • nízká T4 ekvilibrační dialýzou
    • nizká T4 u euthyroid sick syndromu/medikace
    • nízká T4 a fT4  u chrtů
    • T3?
  • Ale otázky které si mnohdy klademe jsou spíš:
    • Vylučuje TT4 v ref.rozmezí hypothyreózu?
    • Může být přítomna vysoká hladina tyroxinu?
    • Musí být prokázaná elevace TSH?
    • Potvrzuje nízká volná T4 hypothyreózu?
    • Je celková a volná nižší u všech chrtů a pouze u chrtů?
    • Je mi k něčemu T3?
  • Co ovlivňuje koncentraci T4?
    • Věk – starší psy 6 let – každý měsíc pokles o 0,052 nmol/l, tj. 1 rok 0,6 nmol/l, 5 let = 3 nmol/l – to platí i pro volnou T4, pozitivní korelace s TSH – odpovídá fyziologickému snižování funkce štítné žlázy
    • Pohlaví – v diestru a graviditě stoupá T4, v anestru poloviční výsledek oproti diestru
    • Hmotnost – velká plemena mají o ¼ nižší T4, obézní mají vyšší hodnoty! – nález nízké T4 u obezního je podezřivý – tuto tendenci nemá fT4 a TSH
    • Roční období – nejnižší hladiny v létě u T4 a fT4
    • Cirkadiánní rytmus – T4 nejvyšší ráno (o 50 %), hladiny náhodně fluktují – ½ pacientů má v 1 z 5 odběrů suboptimální výsledek – OPAKOVAT VYŠETŘENÍ
    • ESS – snížené TT4 a TT3, fT4 v referenčním rozmezí (pokud nemá závažné onemocnění), TSH je v referenčním rozmezí – doporučeno opakovat o 4-6 týdnů
      • T4 je nízká u 69 % pacientů s hypothyreózou pod 6,4, euthroid nemají obvykle pod 6,4nmol/l
      • T4 nemá nad 19,3 žádný z hypothyreózních pacientů, kdežto více než polovina s ESS
      • Podobně jsou na tom skupiny mezi 6,4-19,3 nmol/l
    • Medikace
      • To co nejvíc vypadá jako hypothyreóza dělají sulfonamidy
      • Fenobarbital – zvyšují biliární clearance – nekorelují s dávkou nebo délkou užívání – řádově měsíce – pacienti mají nižší 40 % celkovou T4 a vzestup pouze TSH
      • Prednison – je závilost na dávce, medikace min. měsíc,
        • 0,5 mk/kg BID – suprese T3, ne T4, v normě TSH
        • 1-2 mg/kg – suprese T3, T4, v normě TSH
    • Analýza
      • RIA, chemiluminiscenční imunoanalýza, ELISA – imunoanalyzátor
      • Enzymatické imunoanalýzy – rutinní biochemie
      • Inhouse SNAP nesprávně u 62 % psů a 50 % koček
      • Kity pro humánní medicínu NEVALIDOVANÉ – lidí mají vyšší hodnoty
      • Stabilní T4, chlazení u TSH
  • Vylučuje TT4 v RR hypothyreózu?
      • Ano, 90 % senzitivita
      • Co těch 10 %?
        • Problém může být v RR
        • Hypothyreóza pod 11 nmol/l, euthryreóza 15-55 nmol/l, nepravděpodobná nad 25 nmol/l
        • Metoda – interassay variabilita – 17 %, proto TT4 =15 nmol/l může být ve skutečnosti 12,5-17,6 nmol/l
        • Shoda mezi laboratořemi = pouze u 56 % vzorků
        • Může se jednat o časnou formu hypothyreózy – pacient má pouze mírné příznaky: přítomnost protilátek tyhreoglobulinu/T3/T4 – nejčastěji jsou nejvyšší 2-4 let, u obřích plemen je vyšší záchyt než u menších – protilátky způsobují falešně vyšší T4 – protože metody jsou kompetitivní, soutěží hormon testovaný a hormon endogenní – protilátky vyvážou značený (testovací) hormon a vydává méně záření
          • Přítomnost protilátek = lymfocytární thyroiditis – v této fázi je obvykle T4 i TSH v normě a pak začíná stoupat – pacient může/nemusí se dostat do hypothyreózy – sledovat pacienty 1 rok – thryoiditia přechází do atrofie s vymizením protilátek
          • Metody detekce protilátek mohou vadit – ekvilibrační dialýza dokáže eliminovat protilátky – ekvilibrační dialýzu volím pokud mám + protilátky, a i tak se může stát že bude v normě
          • U ESS a zdravých zvířat jsou protilátky ojediněle (ale např. anglickí setři mají výskyt protilátek až u 28 % jedinců)
  • Může být u hypothyreózy zvýšený celkový tyroxin?
    • Ne, pouze raritně v důsledku protilátek
  • Musí být prokázano zvýšení TSH?
    • nemusí
    • 1/3 pacientů s hypothyreózou má TSH v normě
    • Nedokážeme odlišit snížené koncentrace TSH
    • TSH má pulzatilní sekreci, sekundární hypothyreóza, nízká citilivost metody
    • normání TSH nevylučuje hypothyreózu
  • Může být TSH zvýšeno z jiného důvodu?
    • Ano, ale ojediněle
    • Téměř 100 % specifita, elevace u 8 % ESS (rekonvalescence)
  • Potvrzuje fT4 hypothyreózu?
    • ano
    • fT4 není ovlivněna proteinovým metabolismem
    • správnosti identifikace pacientů je 90 %
    • pokles fT4 může být o ESS, ale koreluje se závažností systémového onemocnění, bez vlivu TSH
  • Je TT4 a fT4 u všech chrtů?
    • například u whippetů ne
    • ale mohou být snížené u sáňových psů, bordeaux dog, basenji
  • Má smysl měřit T3?
    • Překrývání hodnot mezi zdravými, ESS a hypothyreózních
    • Snad u chrtů

 

HYPERTHYREÓZA

  • vyšší T4+ klinika –> klinická hyperthyreóza
  • vyšší T4 s mírnými KP –> časné stadium, znovu zhodnotit za 2-4 týdny
  • T4 v ref. rozmezí + klinika –> non-thyroidální onemocnění – okultní hyperthyreóza, znovu zhodnotit za 2-4 týdny – pokud je T4 v horní polovině ref.roz. a současně je vyšší volná T4 -> hyperthyreóza
    • např. časné stadium hyperthyreózy
    • pokročilé stadium hyperthyreózy + ESS
    • fluktuace tyroxinu
  • T4 v ref. rozmezí + palpačně zvětšená štítná žláza -> zhodnotit za 6 měsíců
  • T4 v ref. rozmezí u 5-9 % koček s hyperthyreózou, asi 25 % zvířat má současně další onem.
    • zvýšení T4 u ESS – málo pravděpodobné
    • volná fT4 bude pravděpodobně zvýšena
Vakcinace imunosuprimovaných koček ve zkratce

Vakcinace imunosuprimovaných koček ve zkratce

Přednedávnem jsme na naší facebookové stránce odkazovali na manuál vakcinace imunosuprimovaných koček od abcdcatsvets.org – originál zde, avšak vzhledem k délce jsme si jej někteří dali pouze do “to read” listu na dlouhé zimní večery. Ten náš dlouhý večer právě nastal, a pokud je váš v nedohlednu, podívejte se alespoň na pár poznámek:

  • pod imunosupresí rozumíme sníženou schopnost aktivace nebo efektivnosti imunitního systému,
  • u koček se jedná o častý stav, např. FeLV, FIV, ale i neinfekční onemocnění jako tumory, diabetes, chronické selhání ledvin nebo munosupresní terapie,
  • jelikož není u koček dostatek studií, jsou zde uvedené údaje částečnou extrapolací znalostí z humánní medicíny a psů,
  • obecně lze říct, že u krátkodobých imunosupresí, např. akutního onemocnění nebo krátkodobé imunosupresní terapie by měla být vakcinace posunuta po rekonvalescenci,
    • v některých případech je zde však zvýšené riziko infekce pro kočku (např. při příjmu do útulku) – v tom případě je vhodné vakcinovat v nejbližším možném termínu nebo podat hyperimunní sérum vůči panleukopenii, herpesviru a kaliciviru (komerční nebo vlastní).
  • tento článek se však věnuje chronickým onemocněním, kde vždy musíme myslet na:
    • bezpečnost modifikovaných živých vakcín, kde může dojít k obnovení patogenicity u imunosuprimovaných zvířat,
    • fakt, zda vůbec bude vakcinace fungovat u imunosuprimovaného zvířete a zda je délka ochrany porovnatelná se zdravým zvířetem,
    • zda imunostimulace navozena vakcinací nezpůsobí progresi chronického onemocnění.

 

  • vrozené imunodeficience
    • není dostatek dat, v humánní medicíně se doporučují všechny rutinní vakcinace, a stejné je doporučení u koček

  • retrovirové infekce
    • FIV, FeLV, FeFV
    • FeFV není spojován s nemocí a není nutný žádaný speciální management,
    • virus kočičí imunodeficience – FIV
      • způsobuje poruchu imunitního systému – lymfocyty ztrácejí schopnost proliferace po stimulu,
      • kočky by měli dostat pouze inaktivované vakcíny, ne modifikované živé,
      • úspěšnost závisí na individuálním jedinci – v počátečních stádiích FIV se zdá být odpověď na vakcinaci normální, avšak klinické studie vakcinace FeLV u FIV+ jedinců nepřinesly jednoznačné výsledky,
      • stejně tak existují informace, že vakcinace může zhoršovat aktuální onemocnění,
      • u dospělých FIV+ koček, které byly vakcinovány a jsou striktně indoor  je riziko střetu infekce nižší než potenciální negativní efekt vakcinace, ideálně by měli být měřeny protilátky proti FPV a vakcinovány pouze kočky s neg. protilátkami – pokud není možno měřit, vakcinace se nedoporučuje,
      • pokud nemůže být vyloučena infekce FPV, FHV, FCV, měli by být aplikovány pouze inaktivované vakcíny.
    • virus kočičí leukemie – FeLV
      • kočky s progresivní FeLV infekcí jsou více imunosuprimované než kočky s FIV,
      • FeLV způsobuje supresi humorální i celulární imunity,
      • je doporučeno vyhýbat se modifikovaným živým vakcínám,
      • je prokázáno, že vakcína proti vzteklině drží pouze půl roku,
      • je doporučeno vakcinovat i indoor kočky proti FPV, FHV a FCV pravidelně a častěji – pokud není možné kontrolovat titr protilátek, pak každých 6 měsíců.

 

  • kočky s tumory
    • existuje řada příčin imunosuprese (porucha produkce protilátek, terapie tumorů, splenektomie, inhibice celulární odpovědi),
    • nedoporučují se modifikované živé vakcíny,
    • z mála dat se zdá, že protilátková odpověď nemusí být dostatečná nebo dlouze trvající,
    • je doporučeno kontrolovat titry protilátek, zejména proti FPV, nebo vakcinovat častěji,
    • u neutropenických koček je vhodné počkat s vakcinací do úpravy stavu terapií.

  • kočky s imunosupresním onemocněním
    • diabetes mellitus
      • přesný mechanizmus imunosuprese není popsán, ale zahrnuje poruchy buněčné i protilátkové imunity,
      • diabetické kočky jsou predisponované k infekcím,
      • není vhodné vakcinovat kočky s nekontrolovaným diabetem,
      • není dostatek dat potvrzujících dekompenzaci diabetu následkem vakcinace a proto je vakcinace u stabilizovaných koček doporučena.
    • chronické onemocnění ledvin
      • u lidí zejména alterace protilátkové odpovědi,
      • řeší se ale i otázka, zda vakcinace nemůže predisponovat k chronickému onemocnění ledvin u koček – existuje zde korelace, ale kauzalita potvrzena nebyla,
      • je doporučeno měřit titry FPV a pokud jsou nízké, tak striktně indoor kočku nevakcinovat, pokud existuje riziko nákazy, pak se preferují intranazální vakcíny.
    • asplenie
      • je doporučeno měřit titry FPV, pokud není možno tak vakcinovat častěji,
      • před splenektomií vakcinace nejméně 2 týdny před zákrokem (ne později).

  • kočky dostávající imunosupresní terapii
    • glukokortikoidy
      • inhibice specifické i nespecifické imunity,
      • u dávky nad 2mg/kg se nedávají modifikované živé vakcíny,
      • u lidí se aplikují vakcíny v případě: krátkodobé aplikace (méně než 2 týdny), nízkých nebo středních dávek kortikoidů, dlouhodobé nekaždodenní podávání krátkodobě působících kortikoidů, topické aplikace a zabezpečení fyziologické hladiny kortikoidů (např. Addison),
      • u koček existuje studie, kdy podávání kortikoidů déle než 11 týdnů bylo spojeno s nedostatečnou přítomností protilátek,
      • je doporučeno počkat s vakcinací minimálně 3 měsíce po ukončení systémové terapie kortikoidy v dávce vyšší než 2 mg/kg,
      • pokud se jedná o dlouhodobou medikaci, je vhodné nepoužít modifikované živé vakcíny.
    • cyklosporin
      • na základě studií u koček dávky přesahující terapeutické neovlivňují odpověď na vakcinaci v případě booster aplikací, avšak v případě primovakcinace je odpověď nedostatečná.
    • chemoterapie
      • zde neexistuje dostatek dat, a proto se postupuje dle humánu: vakcinace předchází chemoterapii minimálně 2 týdny, pokud je zvíře vakcinováno méně než 2 týdny nebo během chemoterapie považuje se toto za nedostatečné a musí se revakcinovat 3 měsíce po ukončení chemoterapie.

 

  • kočky v celkové anestezii
    • bylo prokázáno, že vakcinace v perioperační periodě je možná (např. odchyt + vakcinace + kastrace kočky je možná).
  • geriatrické kočky
    • u geriatrických pacientů je doporučený booster v obvyklém intervalu,
    • nemusí mít adekvátní odpověď na jednu dávku nového antigenu – je dobré dodržet “klasické schéma” tj. s boostrem.

 

 

Zdroj: http://www.abcdcatsvets.org/vaccination-in-immunosuppressed-cats/

[SLYŠENO] “Výšiny” kůry nadledvin (webinář Dechry o hyperadrenokorticizmu)

Další možností bezplatného vzdělávání jsou webináře v rámci Dechra Academy (academy.dechra.com). Po registraci máte přístup k zhruba 40 anglickým a 50 německým webinářům, dokonce si po absolvování můžete vystiknout certifikát (abyste nezapoměli, co jste se vlastně učili) 🙂 Podívali jsme se tentokrát o první část webináře o nadledvinách – The Highs of Adrenal disease – na jejich hyperfunkci. Webinář má v originálním znění 1h 9min a obsahem milo překvapil – byl věcný a řešil praktické otázky včetně managementu pacienta na Vetorylu. Pokud nemáte čas na video, můžete si přečíst naše poznámky.

* PDH
– středně staří psy 7-9 let
– menší plemena psů (pudli, jezevčíci, malí teriéři)
– 90 % mikroadenom (< 1 cm) a 10 % makroadenom produkující ACTH
* AT
– stařší psy 11-12 let
– často u fen větších plemen
– adenomy a karcinomy se stejnou frekvencí
– karcinomy medián přežití 61 dní při metastáz vs. cez 400 dní u nemetastazujích

* PDH
– 80-85 % Cushingů
– vysoké ACTH a vysoký kortizol
* AT
– 15-20 % Cushingů
– vysoký kortizol a nízké ACTH

Klinické příznaky:
1. polydipsie a polyurie
– všímat i pouhé zvýšení příjmu i pokud
2. polyfagie
3. distenze abdomen
4. dychčení
5. intolerance zátěže
6. papírová kůže (tenká, neelastická), alopecie (nepruritická, bilaterálně symetrická), komedomy, calcinosis cutis, anestrus, testikulární atrofie
7. ztráta svalů
— psy často přestanou vykonávat zvyklou činnost (např. chůzi do schodů nebo nastupování do auta)
8. neurologické příznaky asociované s rostoucím tumorem hypofýzy
— Nelsonův fenomén — neurologické příznaky se mohou zhoršit po zahájení terapie, jelikož kortikoidy produkované následkem stimulace nadledvin pomáhají kompenzovat neurologické příznaky
— polyfagie, head pressing, circuling, psy s makroadenomy mohou mít i diabetes insipidus

Hematologické nálezy:
– stresový leukogram (neutrofilie, monocytóza, lymfopenie, eozinopenie) – mnohdy pouze 1-2 z těchto změn
Biochemické nálezy:
– elevace ALP (steroidy – indukovaná izoforma)
– elevace ALT (steroidní hepatopatie)
– elevace ŽK (kolem 50 umol/l)
– elevace ALP je obvykle vyšší než ALT
dif dg. jaterní onemocnění – obvykle jsou psy s jaterním onemocněním klinicky horší
– hyperglykemie (GNG, inzulinová rezistence)
– zvýšení cholesterolu a TAG (efekt steroidů)
– pokles močoviny a kreatininu (kortizol stimuluje diurézu) — během terapie může dojít ke zhoršení azotemie kvůli snížení diurézy – psy před terapií s ureou a kreatinin na horní hranici sledovat po zahájení terapie
– pokles T4 (euthyroid sick syndrom)
Analýza moči:
– USG pod 1030 (pod 1020)
– mírná proteinurie a glukosurie
– pozitivní bakt. kultura (kvůli imunosupresi)

Diagnostické testy:
1. ACTH stimulační test – 80 % UK praktiků volí ACTH stimulační test jako první test
2. LDDST
3. UCCR – pro vyloučení HAC
– pro dg. Cushinga neexistuje ideální test, nemáme test s nízkou senzitivitou a specifitou

ACTH stimulační test
– ACTH stimulační test měrí adrenokortikální rezervu
– apl. 5ug/kg tetrakosaktidu IV
– hodnota po 1 hodině nad 600 nmol/l je považovaná za pozitivní
– v horní části referenčního rozmezí je překryv hranic zdravých psů a psů s Cushingem
– test volby (ideální) pro iatrogenní hyperadrenokorticizmus
– je specifičtější pro HAC než LDDST = pozitivní test = velice pravděpodobný HAC
– je méně senzitivní než LDDS – existuje populace falešně negativních psů
– nemůže rozlišit mezi ADH and PDH
-> pokud vyjde ACTH stim. test negativně u susp. HAC
a) terapie naslepo – není doporučeno dávat naslepo Vetoryl
b) vyloučit HAC – pokud vyjde postustimulační tesně pod horní hranicí (ca 20 %) + klinika – nevylučujeme
c) znovu otestovat o 1-2 měsíce – může být volbou v závislosti od závažnosti kliniky
d) LDDST
e) USG abdomen vč. nadledvin – není diagnostický test, ale diferenciační -adrenální masy mohou být i nesekreční

Supresní test s nízkou dávkou dexamethasonu LDDST
– měrí odolnost PHA po supresi dexamethasonem
– apl. 0,01-0,015 mg/kg dexamethasonu IV
– odběr vzorků 0, 3 a 8 hodin
– hodnota 8 hodin vyšší než 40 nmol/l = pozitivní
– u zdravého psa začíná inhibice za 2-3 hodiny a přetrvává 24-48 hod
– velmi senzitivní test = negativní test je pravděpodobně pravdivý
– má nízkou specifitu – falešně pozitivní reakce u neadreální nemoci

UCCR
– ekvální množství moči odberaté doma – 3 vzorky během 24 hodin nebo 3x ranní vzorek
– levné a extrémně senzitivní
– absolutně nespecifický

Terapie:
VETORYL
– adrenální i pituitární
– reverzibilná inihibice 3 beta hydroxysteroid dehydrogenázy
– startovací dávka je 2mg/kg SID
– doporučeno apl. ráno s jídlem (zvyšuje absorbci), cca 25 % psů BID (pro identifikaci nedostatečně medikovaných pacientů provést ACTH stimulační test tesně před aplikací) – je dobré navýšit dávku o 1/4 a rozdělit na dvě podání
– monitoring: biochemie + ACTH stim. test 4-6 h po tabletce (před, 10 dní, 4 týdny a pak každé 3 měsíce) — pro kontrolu Addisona, mezi 10. dnem a 28. dnem často dochází ke zvýšení dávky — 10. den zejména pro kontrolu zda není MOC medikován, 28. den zda MÁLO medikován
– u současného DM dát 1 mg/kg BID současně s inzulinem

…ACTH stim. test post málo reaguje, Cushing je dobře kontrolován a nemá elektrolytové abnormality –> ACTH stim. test po 4-6h = méně jak 50 nmol/l — TÝDEN VYNECHAT MEDIKACI — JE MOŽNÉ SNÍŽIT DÁVKU ALE MNOHO PSŮ POTŘEBUJE ÚPLNE VYSAZENÍ PRO AKTIVACI HPA OSY
co pak?? pokud nezačnou KP, pak není důvod znovu nasazovat Vetoryl, lze doporučiť ACTH stim. test.
– při OVERSUPRESI může trvat delší dobu, než se vrátí klinické příznaky (týdny až měsíce)
– restart VETORYLU pokud postACTH kortizol je nad 400 nmol/l a začít na 1/2 předchozí dávky

Možnosti terapie:
A. daří se dobře – kontrolujem pouze oversupresi
B. nedošlo ke zlepšení HAC – rozdělení dávky nebo zvýšení
C. psovi je špatně – okamžitě ukončit terapii a kontrola předávkování

[VIDĚNO] Hepatopatie jako obraz endokrinopatií

[VIDĚNO] Hepatopatie jako obraz endokrinopatií

Dne 7.12.2019 jsme si na kongresu “Endokrinopatie psa a kočky: jak jste o nich ještě neslyšeli” vyslechli prezentaci MVDr. Václava Ceplechy, PhD zaměřenou na vliv endokrinopatií na játra u malých zvířat. Pokud Vás zajímá, co jsme se dověděli, můžete si přečíst naše poznámky.

  • játra fungují sentinelový orgán a řada sekundárních hepatopatií se tváří jako primární, tj. pokud mám elevaci jaterních enzymů, tak spíš 8-9 pacientů má sekundární hepatopatii v důsledku jiného mtb./syst./zánětlivého onemocnění a ne primární hepatopatii – proto je nutný důkladý diagnostický postup

Biopsie

  • ne vždy dá odpověď na to jaká je finální diagnóza:
    • pouze pokud máme dostatečný počet dostatečně velkých vzorků z reprezentativních oblastí,
    • bude to vyšetřovat někdo, kdo to umí
    • a rovněž, že bude správná indikace odběru vzorků (nemusím pak zjistit finální dg).

Diabetes mellitus

  • nekomplikovaný diabetes: Pu/Pd, polyfagie, hubnutí
  • pokud má pacient výraznou hyperglykemii, ale bude mít dominantní KP apatie, nechutenstní a zvracení – není to obraz klasického DM – hledáme proč jsou tyto KP?
    • je to DM a byl zkomplikován diabeticko ketoacidózou
    • nebo je tam jiné konkurenční onemocnění
    • nebo konkurenční onemocnění způsobilo INS rezistenci a způsobilo příznaky
  • zvýšená metabolizace a mobilizace tuků – dochází k hepatomegalii -> histologie: vakuolární hepatopatie lipidového typu
  • biochemie: hyperglykemie, hypercholesterolemie, hyperTAG (=hyperlipidemie), elevace ALT (cca 4x) nebo ALP (cca 3x) – protože tuková infiltrace jater zpravidla vede pouze k mírným elevacím
  • ALT je nejvíce specifický enzym  pro játra
    • pokud je elevován, je příčina v játrech
    • je to však cytosolický enzym a vyplavuje se po narušení cytoplazmy – to, že je jaterního původu však neznamená, že jsou primárně postižená játra
    • pokud je výraznější elevace nebo známky insuficience – nízká urea, elevace ŽK, hypoalbuminemie – je podezření na jinou hepatopatii – třeba pokročit na další dg
  • nekomplikovaný DM je často doprovázen hyperlipidemií – což je predispozičný faktor pro rovzoj pankreatitidy a to je nejčastější příčinou extrahepatální obstrukci žlučovodu – pak je elevace GGT, i hyperbilirubinemie
  • pacienti s DM jsou predisponování nejen k infekci močového traktu, ale i cholangitidě
  • cholecytocentéza je indikována – jde na cytologii a na kultivaci s antibiogramem
    • provádí se podobně jako cystocentéza
    • komplikace se vyskytují vzácně, ale jsou závažnější než komplikace při CC
  • u psů velice vzácně insuficience jater, která by způsobila hepatokutánní syndrom
  • histologie: v části buněk budou vakuoly tukového charakteru menší než jádra – to odliší od makrovezikulární nebo vakuolární hepatopatie glykogenového typu – není cílem dělat histologii

Hyperthyreóza

  • starší kočky
  • ztráta hmotnosti, polyfagie, PuPd, zvracení/průjem – mohou být pouze chronické GI příznaky
  • vzácněji apatie, útlum, anorexie, ventroflexe krku
  • Klinické vyšetření štítné žlázy u kočky.

    klinické nálezy: bízke BCS, tachykardie, gallop, neupravená srst, zvětšená štítna žláza (extrémně vysoká senzitivita, specificita je nížší)

    • zvednu hlavu o 45°a nakloním o 45°C na obě strany – vyšetřím obě strany štítné žlázy, nevyvíjet tlak
  • elevace jaterních enzymů: elevace ALT nebo ALP
    • obvykle 4-5xRR, vzácně vyšší (poločas rozpadu ALT je nižší u koček než u psů)
    • 90 % elevace min 1 enzymu, 75 % obou enzymů
    • elevace ALP je vždy známka závaznějšího onemocnění
    • vzácně hyperbilirubinemie, zpravidla bez hypoglykemie, hypoalbuminemie,hypocholesterolemie, nízká urea
  • příčina elevace jaterních enzymů – hepatotoxický efekt tyroxinu nebo kardiotoxický efekt nebo malnutrice nebo indukce tyroxinem
  • co s tím?
    • pokud je ALT < 5x a kliniku konzistentní s hyperthyreózou – zahájení terapie a kontrola s časovým odstupem 3-4 týdnů
    • pokud je ALT > 8x + známky jaterní insuficience – další dg (USG)
  • histologie: akumulace pigmentu v hepatocytech, agregáty zánětlivých buněk v portál. Oblastech, ložiskově tuková degenrace, mirná
  • hepatální nekróza
  • léčba vede k normalizaci jaterních enzymů, methimazol – s léky asoc. hepatopatie, dyskrazie

Hypothyreóza

  • apatie, snížená aktivita, přibírání na hmotnosti, endokrinní alopecie, negeren. anémie, hyperlipémie, mírná elevace ALP, ALT – v menší části případů
  • nízká T4 – non-thyroid. onemocnění

Hyperadrenokorticizmus

  • Pu/Pd, polyfagie, dýchání s otevřenou tlamou, hepatomegalie – pokud má pacient s podezřením na Cushinga a má mikrohepatopatii, pak má asi jinou dg., hepatomegalie lehce palpovatelná – kortikoidy povolují břišní stěnu
  • elevace ALP
    • častá, zpravidla mírná (3-4x), v důsledku steroidní hepatopatie, hyperlipidemie, mírná hyperglykemie
    • společně s hypothyreózou a diabetem – rozvoj biliární mukokéle – zgelovatění obsahu žluč. měchýře
    • HAC je negativní prognostický faktor biliární mukokéle – 2x zvyšuje pravděpodobnost úmrtí
    • elevace ALP + KP konzistentní s HAC à funkční testy nadledvin
    • elevace ALP + hepatomegalie + nevýrazná klinika HAC a USG
      • bez morfologických změn na játrech, adrenomegalie, FNAB jater – vakulární změny a provedu ACTH stimulační test s neg. výsledkem – zamrazit sérum – pokud je normální nález, zasílat na pohlavní hormony:
      • ATYPICKÝ CUSHINGŮV SYNDROM
        • nadprodukce steroidních hormonů
        • KP + lab nálezy ako Cushing
        • steroidní hepatopatie
        • funkční testy nadledvin jsou OK
        • předpokládá se enzymodeficit
        • terapie: mitotan
        • Histopatologie: vakuolární hepatopatie glykogenového typu – steroidní hepatopatie, může to udělat fyziologický stress
      • DDG IDIOPATICKÁ VAKUOLÁRNÍ HEPATOPATIE
        • klinicky OK, laboratorně elevace ALP (mírně i ALT, GGT)
        • funkční testy OK
        • abdominální USG neg.
        • cytology vakuolární změny glukogenového charakteru
        • vyčleňuje se vakuolární hepatopatie skotských teriérů
          • IVH
          • progresivní vakuolární hepatopatie
          • degenerativní typ – difuzní remodelace architektoniky jater – dochází k portální hypertenze – vyšší incidence HCC – frekventní monitoring (BCH + sono)  – byl u cca 2/3 fokální