[SLYŠENO] Atopická dermatitida formou kazuistiky

[SLYŠENO] Atopická dermatitida formou kazuistiky

Dne 11.2.2020 jsme si poslechli webinář o atopické dermatitidě od Artuvetu. Přednášejícím byla dermatoložka Vanessa Schmidt BVSc(Hons) PhD CertVD DipECVD MRCVS RCVS ESVD. Webinář “Case-based approach to atopic dermatitis?” je zdarma ke zkouknutí zde: https://artuvet.com/en/webinars/  a trvá hodinu.

Atopická dermatitida (AD):

  • je zánětlivé a pruritické onemocnění způsobeno obvykle přítomností protilátek IgE environmentálních alergenů
  • avšak 30 % atopiků má negativní sérologii na IgE nebo intradermální kožní test (IDT)
  • rozvoj AD mohou spouštět potravní alergeny (food induced atopic dermatitis – FAD)
  • pro diagnostiku je vhodná identifikace environmentálních a potravních alergenů
  • patogeneze je polyfaktoriální: uplatňuje se poškozená kožní bariéra (“leaky skin”), mikrobiální infekce, kvasinky, hypersenzitivní reakce
  • aby došlo ke rozvoji klinických příznaků a pruritu, musí být pacient exponovaný určitému množství alergenů – práh však mohou snižovat i potravní alergeny, ektoparazité, Malassezie, pyodermie
  • je to klinická diagnóza, stanovena na základě anamnézy a klinického vyšetření (mladé zvíře, lokalizace okolo očí, tlapky, epizody otitid-můžou být i unilaterální otitidy, postižený perineum vč. paranálních váčků (50 %))
  • pro diagnostiku lze jako pomůcku využít Favrotova kritéria (2010) – pokud je splněno 5/7, je cca 80 % senzitivitu a specifitu pro AD, avšak je současně nutné vyloučit difdg.
    1. příznaky do 3 let věku,
    2. zejména indoor jedinci,
    3. na počátku „alesional pruritus“,
    4. odpovídá na kortikoidy,
    5. postižení předních noh a špiček uší,
    6. nejsou postiženy okraje uší,
    7. nejsou postižená záda (lumbální oblast)
    • pro potvrzení vylučujeme difdg: ektoparazité (blechy, svrab, demodex, cheiletiella, pedikulóza, otodectes, trombikulóza), mikrobiální infekce kůže (stafylokokus, malassezia), alergie (alergie na blechy, atopie, intolerace potravin, …)

Kazuistika IZZY:

  • 1 rok a 6 měs. starý kříženec,
  • odčerven, odblešen,
  • generalizovaný pruritus a intermitentní otitis media – progresivně se zhoršující,
  • perzistentní pruritus bez sezónních výkyvů, 10/10 skóre na PVAS (pruritus visual analogue scale),
  • předchozí terapie: prednisolon: pomohl, ale má vedlejší účinky, apoquel – jen částečný efekt, malaseb 1x týdně, 12 týdnů RC hypoalergenic,
  • KV: erytém, exkoriace, hnědý voskový materiál v okolí nosu a očí, otitis (50 % psů s AD má otitis) s hnědým cerumen,
  • CYTOLOGIE: přerůstání Malassezia a koků na uchu a meziprstí, fokální přerůstání a infekce koky v levém podpaží, ektoparazité,
  • kritéria: 6/7, stále vyloučit dif dg: parazité a FAD
    • parazité pokrytí antiparazitární terapií
    • FAD: 10-20 % nesezónních alergií-těžko odlišitelné od AD, potrava může být spouštěčem AD – pokud je klinika u méně než 6 měsíčních tak rozhodně je nutné udělat trial s krmivem protože 30-50 % potravních alergií je u zvířat do 1 roku. U pacientů s FAD je současně často utricaria, nebo příznaky postižení trávicího traktu – a jsou méně odpovídající na protizánětlivou terapii (např. prednison)
      • hydrolyzované diety nebo domácí vaření 8 týdnů
      • eliminační dieta je jednou spolehlivou možností diagnostiky, není dobrá kolerace mezi výsledky laboratoří a klinikou – 90 % psů s FAD se na ní zlepší – důležité je dát potraviny, které předtím nejedl!
  • nasazená terapie:
    • methylprednisolon 20 mg SID 7 dní, 12 mg SID 7 dní, pak 12mg SID obden 10 dní,
    • kontrola ektoparazitů,
    • chlorhexidinový šampon jednou týdně,
    • chlorhexidinové čištění kůže kapesníky každodenně,
    • nová dieta králík+batát,
    • na otitidu: TrizEDTA,chlorhexidin a propylenglykol s dexametasonem 2x do týdne
  • po 2 měsících:
    • bez reakce na nové krmivo — dg stanovena jako AD,
    • pouze na dávce 8 mg methylprenisolonu (0.3mg/kg) denně nebyl pruritus (2/10), bez methylprednis. byl pruritus 7/10
    • atopická dermatitida je polyfaktoriální onemocnění a proto je důležité u pacientů udržovat multimodalní plán:
      • zlepšení kožní bariéry:
        • systémové EFAs-suplementy nebo diety, 3 měsíce na efekt, snižují ztátu vody kůží, zlepšují kvalitu srsti, snižují dávku steroidů
        • topické emoliens – Allermyl nebo Douxo Calm,
        • u pacienta dali topické antiseptika pro kůži a uši a kontrolu ektoparazitů – je nutné dodržovat dlouhodobě a nevysazovat při zlepšení!
      • ASIT – dle IDT nebo sérologie,
        • nutno před diagnostikou vysadit steroidy (minimálně 2 týdny až 4 týdny, proto test provádíme před nasazením terapie),
        • nelze u mláďat do 1 roku,
        • testovat zvířata s klinickými příznaky,
        • pozitivní test není diagnózou atopické dermatitidy,
        • alergeny by měli být vybrány na základě výsledků, lokality (geografické) a klinické historie
        • Izzy byla pozitivní na domácí prach a potravní alergeny, jeden pyl a malasseziu – malassezia může způsobit hypersenzitivitu u lidí a zhoršuje závažnost AD-u psů může být přidaná do imunoprotokolů, snižuje množství protizánětlivých léků, snižuje pruritus u poloviny pacientů, začali ASIT s prachem, potravními roztoči a mallasezií + snaha o snížení alergenů v prostředí – snížení akumulace prachu + spreje pro vázaní alergenů
        • ASIT – dobrá odpověď u 2/3 pacientů, tj. pokles KP o více než 50 %, ale pomalý nástup: 3-9 měsíců (odzkoušet min.12 měsíců),
        • vedlejší příznaky ASIT: zvýšený pruritus (zejm. kvůli adjuvans u 10 % pacientů), systémové reakce zřídka (slabost, deprese, zvracení, průjem),
      • protizánětlivá terapie:
        • kortikoidy,
        • kalcineurinové inhibitory,
        • JAK inhibitory, …
        • závisí na KP, komorbiditách, ceně, odpovědi, toleranci
        • u Izzy nefungoval apoquel -dostala cortavance sprej na packy, bradu a nos a methylprednison
    • o další 3 měsíce
      • lepší na 8 mg methylprednisonu denně
      • nebyl odpověď na sprej – pokračování topická antiseptika
      • kontrola blech
      • imunoterapie
      • antihistaminika
      • topické steroidy
      • metylprednison 8 SID 2 týdny, 8 mg alt 6mg 3 týdny, 6 mg SID 3 týdny, 6 mg alt 4 mg 3 týdny, 4mg SID
      • pro náhlé vzplatnutí 8mg denně
      • systémový itrakonazol – denně během 2 týdnů a potom víkendová pulzní terapie
[VIDĚNO] Čekali jste jiný laboratorní výsledek u onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek?

[VIDĚNO] Čekali jste jiný laboratorní výsledek u onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek?

Dne 7.12.2019 jsme si na kongresu “Endokrinopatie psa a kočky: jak jste o nich ještě neslyšeli” vyslechli prezentaci MVDr. Kristíny Řehákové, PhD zaměřenou správné hodnocení výsledků testování štítné žlázy. Pokud Vás zajímá, co jsme se dověděli, můžete si přečíst naše poznámky.

HYPOTHYREÓZA

  • Co čekáme
    • nízká T4
    • vysoké TSH
    • nízká T4 ekvilibrační dialýzou
    • nizká T4 u euthyroid sick syndromu/medikace
    • nízká T4 a fT4  u chrtů
    • T3?
  • Ale otázky které si mnohdy klademe jsou spíš:
    • Vylučuje TT4 v ref.rozmezí hypothyreózu?
    • Může být přítomna vysoká hladina tyroxinu?
    • Musí být prokázaná elevace TSH?
    • Potvrzuje nízká volná T4 hypothyreózu?
    • Je celková a volná nižší u všech chrtů a pouze u chrtů?
    • Je mi k něčemu T3?
  • Co ovlivňuje koncentraci T4?
    • Věk – starší psy 6 let – každý měsíc pokles o 0,052 nmol/l, tj. 1 rok 0,6 nmol/l, 5 let = 3 nmol/l – to platí i pro volnou T4, pozitivní korelace s TSH – odpovídá fyziologickému snižování funkce štítné žlázy
    • Pohlaví – v diestru a graviditě stoupá T4, v anestru poloviční výsledek oproti diestru
    • Hmotnost – velká plemena mají o ¼ nižší T4, obézní mají vyšší hodnoty! – nález nízké T4 u obezního je podezřivý – tuto tendenci nemá fT4 a TSH
    • Roční období – nejnižší hladiny v létě u T4 a fT4
    • Cirkadiánní rytmus – T4 nejvyšší ráno (o 50 %), hladiny náhodně fluktují – ½ pacientů má v 1 z 5 odběrů suboptimální výsledek – OPAKOVAT VYŠETŘENÍ
    • ESS – snížené TT4 a TT3, fT4 v referenčním rozmezí (pokud nemá závažné onemocnění), TSH je v referenčním rozmezí – doporučeno opakovat o 4-6 týdnů
      • T4 je nízká u 69 % pacientů s hypothyreózou pod 6,4, euthroid nemají obvykle pod 6,4nmol/l
      • T4 nemá nad 19,3 žádný z hypothyreózních pacientů, kdežto více než polovina s ESS
      • Podobně jsou na tom skupiny mezi 6,4-19,3 nmol/l
    • Medikace
      • To co nejvíc vypadá jako hypothyreóza dělají sulfonamidy
      • Fenobarbital – zvyšují biliární clearance – nekorelují s dávkou nebo délkou užívání – řádově měsíce – pacienti mají nižší 40 % celkovou T4 a vzestup pouze TSH
      • Prednison – je závilost na dávce, medikace min. měsíc,
        • 0,5 mk/kg BID – suprese T3, ne T4, v normě TSH
        • 1-2 mg/kg – suprese T3, T4, v normě TSH
    • Analýza
      • RIA, chemiluminiscenční imunoanalýza, ELISA – imunoanalyzátor
      • Enzymatické imunoanalýzy – rutinní biochemie
      • Inhouse SNAP nesprávně u 62 % psů a 50 % koček
      • Kity pro humánní medicínu NEVALIDOVANÉ – lidí mají vyšší hodnoty
      • Stabilní T4, chlazení u TSH
  • Vylučuje TT4 v RR hypothyreózu?
      • Ano, 90 % senzitivita
      • Co těch 10 %?
        • Problém může být v RR
        • Hypothyreóza pod 11 nmol/l, euthryreóza 15-55 nmol/l, nepravděpodobná nad 25 nmol/l
        • Metoda – interassay variabilita – 17 %, proto TT4 =15 nmol/l může být ve skutečnosti 12,5-17,6 nmol/l
        • Shoda mezi laboratořemi = pouze u 56 % vzorků
        • Může se jednat o časnou formu hypothyreózy – pacient má pouze mírné příznaky: přítomnost protilátek tyhreoglobulinu/T3/T4 – nejčastěji jsou nejvyšší 2-4 let, u obřích plemen je vyšší záchyt než u menších – protilátky způsobují falešně vyšší T4 – protože metody jsou kompetitivní, soutěží hormon testovaný a hormon endogenní – protilátky vyvážou značený (testovací) hormon a vydává méně záření
          • Přítomnost protilátek = lymfocytární thyroiditis – v této fázi je obvykle T4 i TSH v normě a pak začíná stoupat – pacient může/nemusí se dostat do hypothyreózy – sledovat pacienty 1 rok – thryoiditia přechází do atrofie s vymizením protilátek
          • Metody detekce protilátek mohou vadit – ekvilibrační dialýza dokáže eliminovat protilátky – ekvilibrační dialýzu volím pokud mám + protilátky, a i tak se může stát že bude v normě
          • U ESS a zdravých zvířat jsou protilátky ojediněle (ale např. anglickí setři mají výskyt protilátek až u 28 % jedinců)
  • Může být u hypothyreózy zvýšený celkový tyroxin?
    • Ne, pouze raritně v důsledku protilátek
  • Musí být prokázano zvýšení TSH?
    • nemusí
    • 1/3 pacientů s hypothyreózou má TSH v normě
    • Nedokážeme odlišit snížené koncentrace TSH
    • TSH má pulzatilní sekreci, sekundární hypothyreóza, nízká citilivost metody
    • normání TSH nevylučuje hypothyreózu
  • Může být TSH zvýšeno z jiného důvodu?
    • Ano, ale ojediněle
    • Téměř 100 % specifita, elevace u 8 % ESS (rekonvalescence)
  • Potvrzuje fT4 hypothyreózu?
    • ano
    • fT4 není ovlivněna proteinovým metabolismem
    • správnosti identifikace pacientů je 90 %
    • pokles fT4 může být o ESS, ale koreluje se závažností systémového onemocnění, bez vlivu TSH
  • Je TT4 a fT4 u všech chrtů?
    • například u whippetů ne
    • ale mohou být snížené u sáňových psů, bordeaux dog, basenji
  • Má smysl měřit T3?
    • Překrývání hodnot mezi zdravými, ESS a hypothyreózních
    • Snad u chrtů

 

HYPERTHYREÓZA

  • vyšší T4+ klinika –> klinická hyperthyreóza
  • vyšší T4 s mírnými KP –> časné stadium, znovu zhodnotit za 2-4 týdny
  • T4 v ref. rozmezí + klinika –> non-thyroidální onemocnění – okultní hyperthyreóza, znovu zhodnotit za 2-4 týdny – pokud je T4 v horní polovině ref.roz. a současně je vyšší volná T4 -> hyperthyreóza
    • např. časné stadium hyperthyreózy
    • pokročilé stadium hyperthyreózy + ESS
    • fluktuace tyroxinu
  • T4 v ref. rozmezí + palpačně zvětšená štítná žláza -> zhodnotit za 6 měsíců
  • T4 v ref. rozmezí u 5-9 % koček s hyperthyreózou, asi 25 % zvířat má současně další onem.
    • zvýšení T4 u ESS – málo pravděpodobné
    • volná fT4 bude pravděpodobně zvýšena
Vakcinace imunosuprimovaných koček ve zkratce

Vakcinace imunosuprimovaných koček ve zkratce

Přednedávnem jsme na naší facebookové stránce odkazovali na manuál vakcinace imunosuprimovaných koček od abcdcatsvets.org – originál zde, avšak vzhledem k délce jsme si jej někteří dali pouze do “to read” listu na dlouhé zimní večery. Ten náš dlouhý večer právě nastal, a pokud je váš v nedohlednu, podívejte se alespoň na pár poznámek:

  • pod imunosupresí rozumíme sníženou schopnost aktivace nebo efektivnosti imunitního systému,
  • u koček se jedná o častý stav, např. FeLV, FIV, ale i neinfekční onemocnění jako tumory, diabetes, chronické selhání ledvin nebo munosupresní terapie,
  • jelikož není u koček dostatek studií, jsou zde uvedené údaje částečnou extrapolací znalostí z humánní medicíny a psů,
  • obecně lze říct, že u krátkodobých imunosupresí, např. akutního onemocnění nebo krátkodobé imunosupresní terapie by měla být vakcinace posunuta po rekonvalescenci,
    • v některých případech je zde však zvýšené riziko infekce pro kočku (např. při příjmu do útulku) – v tom případě je vhodné vakcinovat v nejbližším možném termínu nebo podat hyperimunní sérum vůči panleukopenii, herpesviru a kaliciviru (komerční nebo vlastní).
  • tento článek se však věnuje chronickým onemocněním, kde vždy musíme myslet na:
    • bezpečnost modifikovaných živých vakcín, kde může dojít k obnovení patogenicity u imunosuprimovaných zvířat,
    • fakt, zda vůbec bude vakcinace fungovat u imunosuprimovaného zvířete a zda je délka ochrany porovnatelná se zdravým zvířetem,
    • zda imunostimulace navozena vakcinací nezpůsobí progresi chronického onemocnění.

 

  • vrozené imunodeficience
    • není dostatek dat, v humánní medicíně se doporučují všechny rutinní vakcinace, a stejné je doporučení u koček

  • retrovirové infekce
    • FIV, FeLV, FeFV
    • FeFV není spojován s nemocí a není nutný žádaný speciální management,
    • virus kočičí imunodeficience – FIV
      • způsobuje poruchu imunitního systému – lymfocyty ztrácejí schopnost proliferace po stimulu,
      • kočky by měli dostat pouze inaktivované vakcíny, ne modifikované živé,
      • úspěšnost závisí na individuálním jedinci – v počátečních stádiích FIV se zdá být odpověď na vakcinaci normální, avšak klinické studie vakcinace FeLV u FIV+ jedinců nepřinesly jednoznačné výsledky,
      • stejně tak existují informace, že vakcinace může zhoršovat aktuální onemocnění,
      • u dospělých FIV+ koček, které byly vakcinovány a jsou striktně indoor  je riziko střetu infekce nižší než potenciální negativní efekt vakcinace, ideálně by měli být měřeny protilátky proti FPV a vakcinovány pouze kočky s neg. protilátkami – pokud není možno měřit, vakcinace se nedoporučuje,
      • pokud nemůže být vyloučena infekce FPV, FHV, FCV, měli by být aplikovány pouze inaktivované vakcíny.
    • virus kočičí leukemie – FeLV
      • kočky s progresivní FeLV infekcí jsou více imunosuprimované než kočky s FIV,
      • FeLV způsobuje supresi humorální i celulární imunity,
      • je doporučeno vyhýbat se modifikovaným živým vakcínám,
      • je prokázáno, že vakcína proti vzteklině drží pouze půl roku,
      • je doporučeno vakcinovat i indoor kočky proti FPV, FHV a FCV pravidelně a častěji – pokud není možné kontrolovat titr protilátek, pak každých 6 měsíců.

 

  • kočky s tumory
    • existuje řada příčin imunosuprese (porucha produkce protilátek, terapie tumorů, splenektomie, inhibice celulární odpovědi),
    • nedoporučují se modifikované živé vakcíny,
    • z mála dat se zdá, že protilátková odpověď nemusí být dostatečná nebo dlouze trvající,
    • je doporučeno kontrolovat titry protilátek, zejména proti FPV, nebo vakcinovat častěji,
    • u neutropenických koček je vhodné počkat s vakcinací do úpravy stavu terapií.

  • kočky s imunosupresním onemocněním
    • diabetes mellitus
      • přesný mechanizmus imunosuprese není popsán, ale zahrnuje poruchy buněčné i protilátkové imunity,
      • diabetické kočky jsou predisponované k infekcím,
      • není vhodné vakcinovat kočky s nekontrolovaným diabetem,
      • není dostatek dat potvrzujících dekompenzaci diabetu následkem vakcinace a proto je vakcinace u stabilizovaných koček doporučena.
    • chronické onemocnění ledvin
      • u lidí zejména alterace protilátkové odpovědi,
      • řeší se ale i otázka, zda vakcinace nemůže predisponovat k chronickému onemocnění ledvin u koček – existuje zde korelace, ale kauzalita potvrzena nebyla,
      • je doporučeno měřit titry FPV a pokud jsou nízké, tak striktně indoor kočku nevakcinovat, pokud existuje riziko nákazy, pak se preferují intranazální vakcíny.
    • asplenie
      • je doporučeno měřit titry FPV, pokud není možno tak vakcinovat častěji,
      • před splenektomií vakcinace nejméně 2 týdny před zákrokem (ne později).

  • kočky dostávající imunosupresní terapii
    • glukokortikoidy
      • inhibice specifické i nespecifické imunity,
      • u dávky nad 2mg/kg se nedávají modifikované živé vakcíny,
      • u lidí se aplikují vakcíny v případě: krátkodobé aplikace (méně než 2 týdny), nízkých nebo středních dávek kortikoidů, dlouhodobé nekaždodenní podávání krátkodobě působících kortikoidů, topické aplikace a zabezpečení fyziologické hladiny kortikoidů (např. Addison),
      • u koček existuje studie, kdy podávání kortikoidů déle než 11 týdnů bylo spojeno s nedostatečnou přítomností protilátek,
      • je doporučeno počkat s vakcinací minimálně 3 měsíce po ukončení systémové terapie kortikoidy v dávce vyšší než 2 mg/kg,
      • pokud se jedná o dlouhodobou medikaci, je vhodné nepoužít modifikované živé vakcíny.
    • cyklosporin
      • na základě studií u koček dávky přesahující terapeutické neovlivňují odpověď na vakcinaci v případě booster aplikací, avšak v případě primovakcinace je odpověď nedostatečná.
    • chemoterapie
      • zde neexistuje dostatek dat, a proto se postupuje dle humánu: vakcinace předchází chemoterapii minimálně 2 týdny, pokud je zvíře vakcinováno méně než 2 týdny nebo během chemoterapie považuje se toto za nedostatečné a musí se revakcinovat 3 měsíce po ukončení chemoterapie.

 

  • kočky v celkové anestezii
    • bylo prokázáno, že vakcinace v perioperační periodě je možná (např. odchyt + vakcinace + kastrace kočky je možná).
  • geriatrické kočky
    • u geriatrických pacientů je doporučený booster v obvyklém intervalu,
    • nemusí mít adekvátní odpověď na jednu dávku nového antigenu – je dobré dodržet “klasické schéma” tj. s boostrem.

 

 

Zdroj: http://www.abcdcatsvets.org/vaccination-in-immunosuppressed-cats/

[VIDĚNO] Hepatopatie jako obraz endokrinopatií

[VIDĚNO] Hepatopatie jako obraz endokrinopatií

Dne 7.12.2019 jsme si na kongresu “Endokrinopatie psa a kočky: jak jste o nich ještě neslyšeli” vyslechli prezentaci MVDr. Václava Ceplechy, PhD zaměřenou na vliv endokrinopatií na játra u malých zvířat. Pokud Vás zajímá, co jsme se dověděli, můžete si přečíst naše poznámky.

  • játra fungují sentinelový orgán a řada sekundárních hepatopatií se tváří jako primární, tj. pokud mám elevaci jaterních enzymů, tak spíš 8-9 pacientů má sekundární hepatopatii v důsledku jiného mtb./syst./zánětlivého onemocnění a ne primární hepatopatii – proto je nutný důkladý diagnostický postup

Biopsie

  • ne vždy dá odpověď na to jaká je finální diagnóza:
    • pouze pokud máme dostatečný počet dostatečně velkých vzorků z reprezentativních oblastí,
    • bude to vyšetřovat někdo, kdo to umí
    • a rovněž, že bude správná indikace odběru vzorků (nemusím pak zjistit finální dg).

Diabetes mellitus

  • nekomplikovaný diabetes: Pu/Pd, polyfagie, hubnutí
  • pokud má pacient výraznou hyperglykemii, ale bude mít dominantní KP apatie, nechutenstní a zvracení – není to obraz klasického DM – hledáme proč jsou tyto KP?
    • je to DM a byl zkomplikován diabeticko ketoacidózou
    • nebo je tam jiné konkurenční onemocnění
    • nebo konkurenční onemocnění způsobilo INS rezistenci a způsobilo příznaky
  • zvýšená metabolizace a mobilizace tuků – dochází k hepatomegalii -> histologie: vakuolární hepatopatie lipidového typu
  • biochemie: hyperglykemie, hypercholesterolemie, hyperTAG (=hyperlipidemie), elevace ALT (cca 4x) nebo ALP (cca 3x) – protože tuková infiltrace jater zpravidla vede pouze k mírným elevacím
  • ALT je nejvíce specifický enzym  pro játra
    • pokud je elevován, je příčina v játrech
    • je to však cytosolický enzym a vyplavuje se po narušení cytoplazmy – to, že je jaterního původu však neznamená, že jsou primárně postižená játra
    • pokud je výraznější elevace nebo známky insuficience – nízká urea, elevace ŽK, hypoalbuminemie – je podezření na jinou hepatopatii – třeba pokročit na další dg
  • nekomplikovaný DM je často doprovázen hyperlipidemií – což je predispozičný faktor pro rovzoj pankreatitidy a to je nejčastější příčinou extrahepatální obstrukci žlučovodu – pak je elevace GGT, i hyperbilirubinemie
  • pacienti s DM jsou predisponování nejen k infekci močového traktu, ale i cholangitidě
  • cholecytocentéza je indikována – jde na cytologii a na kultivaci s antibiogramem
    • provádí se podobně jako cystocentéza
    • komplikace se vyskytují vzácně, ale jsou závažnější než komplikace při CC
  • u psů velice vzácně insuficience jater, která by způsobila hepatokutánní syndrom
  • histologie: v části buněk budou vakuoly tukového charakteru menší než jádra – to odliší od makrovezikulární nebo vakuolární hepatopatie glykogenového typu – není cílem dělat histologii

Hyperthyreóza

  • starší kočky
  • ztráta hmotnosti, polyfagie, PuPd, zvracení/průjem – mohou být pouze chronické GI příznaky
  • vzácněji apatie, útlum, anorexie, ventroflexe krku
  • Klinické vyšetření štítné žlázy u kočky.

    klinické nálezy: bízke BCS, tachykardie, gallop, neupravená srst, zvětšená štítna žláza (extrémně vysoká senzitivita, specificita je nížší)

    • zvednu hlavu o 45°a nakloním o 45°C na obě strany – vyšetřím obě strany štítné žlázy, nevyvíjet tlak
  • elevace jaterních enzymů: elevace ALT nebo ALP
    • obvykle 4-5xRR, vzácně vyšší (poločas rozpadu ALT je nižší u koček než u psů)
    • 90 % elevace min 1 enzymu, 75 % obou enzymů
    • elevace ALP je vždy známka závaznějšího onemocnění
    • vzácně hyperbilirubinemie, zpravidla bez hypoglykemie, hypoalbuminemie,hypocholesterolemie, nízká urea
  • příčina elevace jaterních enzymů – hepatotoxický efekt tyroxinu nebo kardiotoxický efekt nebo malnutrice nebo indukce tyroxinem
  • co s tím?
    • pokud je ALT < 5x a kliniku konzistentní s hyperthyreózou – zahájení terapie a kontrola s časovým odstupem 3-4 týdnů
    • pokud je ALT > 8x + známky jaterní insuficience – další dg (USG)
  • histologie: akumulace pigmentu v hepatocytech, agregáty zánětlivých buněk v portál. Oblastech, ložiskově tuková degenrace, mirná
  • hepatální nekróza
  • léčba vede k normalizaci jaterních enzymů, methimazol – s léky asoc. hepatopatie, dyskrazie

Hypothyreóza

  • apatie, snížená aktivita, přibírání na hmotnosti, endokrinní alopecie, negeren. anémie, hyperlipémie, mírná elevace ALP, ALT – v menší části případů
  • nízká T4 – non-thyroid. onemocnění

Hyperadrenokorticizmus

  • Pu/Pd, polyfagie, dýchání s otevřenou tlamou, hepatomegalie – pokud má pacient s podezřením na Cushinga a má mikrohepatopatii, pak má asi jinou dg., hepatomegalie lehce palpovatelná – kortikoidy povolují břišní stěnu
  • elevace ALP
    • častá, zpravidla mírná (3-4x), v důsledku steroidní hepatopatie, hyperlipidemie, mírná hyperglykemie
    • společně s hypothyreózou a diabetem – rozvoj biliární mukokéle – zgelovatění obsahu žluč. měchýře
    • HAC je negativní prognostický faktor biliární mukokéle – 2x zvyšuje pravděpodobnost úmrtí
    • elevace ALP + KP konzistentní s HAC à funkční testy nadledvin
    • elevace ALP + hepatomegalie + nevýrazná klinika HAC a USG
      • bez morfologických změn na játrech, adrenomegalie, FNAB jater – vakulární změny a provedu ACTH stimulační test s neg. výsledkem – zamrazit sérum – pokud je normální nález, zasílat na pohlavní hormony:
      • ATYPICKÝ CUSHINGŮV SYNDROM
        • nadprodukce steroidních hormonů
        • KP + lab nálezy ako Cushing
        • steroidní hepatopatie
        • funkční testy nadledvin jsou OK
        • předpokládá se enzymodeficit
        • terapie: mitotan
        • Histopatologie: vakuolární hepatopatie glykogenového typu – steroidní hepatopatie, může to udělat fyziologický stress
      • DDG IDIOPATICKÁ VAKUOLÁRNÍ HEPATOPATIE
        • klinicky OK, laboratorně elevace ALP (mírně i ALT, GGT)
        • funkční testy OK
        • abdominální USG neg.
        • cytology vakuolární změny glukogenového charakteru
        • vyčleňuje se vakuolární hepatopatie skotských teriérů
          • IVH
          • progresivní vakuolární hepatopatie
          • degenerativní typ – difuzní remodelace architektoniky jater – dochází k portální hypertenze – vyšší incidence HCC – frekventní monitoring (BCH + sono)  – byl u cca 2/3 fokální
[SLYŠENO] “Lows of adrenal disease” aneb o Addisonově nemoci s Dechrou

[SLYŠENO] “Lows of adrenal disease” aneb o Addisonově nemoci s Dechrou

Další možností bezplatného vzdělávání jsou webináře v rámci Dechra Academy (academy.dechra.com). Po registraci máte přístup k zhruba 40 anglickým a 50 německým webinářům, dokonce si po absolvování můžete vystiknout certifikát (abyste nezapoměli, co jste se vlastně učili) 🙂 Podívali jsme se tentokrát na webinář o nadledvinách – The Lows of Adrenal disease. Webinář má v originálním znění necelou hodinu. Pokud nemáte čas na video, můžete si přečíst naše poznámky.

Hypoadrenokorticizmus

  • porucha funkce nadledvin ve smyslu deficience
  • zejména pokles produkce kortizolu a aldosteronu
  • nejčastěji autoimunitní destrukce, méně často v důsledku destrukce mechanické nebo infekční
  • může vzniknout v důsledku okamžitého přerušení medikace steroidy nebo iatrogenně

Klinika

  • prevalence u mladších zvířat – 2-6 let, u fen mírně častěji
  • genetická predispozice u bearded kolií a pudlů, dog toll retriver, portugalský vodní španěl (seter, dog, retrívry – predispozice ale bez známého genetického pozadí)
  • nejčastěji: nechutenství a apatie
  • častěji: slabost, zvracení
  • méně častěji: průjem (až meléna), ztráta hmotnosti, Pu/Pd, bradykardie, hypotermie
  • příznaky mohou mizet a znovu se objevovat
  • zhoršují se během stresových situací (dovolená majitelů, cestování…)
  • dif dg.: ARF, infekční enteritida, hepatitida, pankreatitida

Laboratorní nálezy

  • absence stresového leukogramu
  • může být eozinofilie, méně lymfocytóza, mírně neutrofilie
  • neregenerativní anémie – z chronického onemocnění, často maskována dehydratací a hypovolemií
  • hyperkalemie, hyponatremie
  • prerenální azotemie, elevace fosforu a vápníku
  • hypoglykemie, hypocholesterolemie, hypoalbuminemie
  • u poloviny zvířat nízká hustota moči

Stanovení diagnózy

  • ACTH stimulační test – post stimulační hodnota <55 nmol/l je diagnostická
  • pokud je bazální kortizol v referenčním rozmezí, ACTH stim. test nemusí pokračovat
  • jednorázová aplikace dexamethasonu neovlivní výsledky
  • je možné odebrat kortizol i již za 30 min

Terapie

  • Zycortal – mineralokortikoidní náhražka s prodlouženým vylučováním
  • 2 mg/kg s.c.
  • pes by měl být hydratován
  • má minimální glukokortikoidní aktivitu – musí se doplnit i korikoidy (prednisolon)
  • terapie
    • pes nusí dostat každodenně kortikoidy
    • aplikace každých 28 dní (nebo jednou měsíčně)
    • dávka se titruje dle iontů, podívat se nejen na Na:K ale i na samostatné hodnoty
    • kontrola po 10. den (maximální efekt) a 28. den (nejmenší efekt)
      • pokud jsou elektrolyty příliš změněny (tj. sodík příliš vysoký a draslík příliš nízký), pak se neaplikuje a to ani v nižší dávce, ale kontrolují se ionty co 5-9 dní
      • pak se aplikuje Zycortal v nižší dávce a kontrola zas 10. A 28. den
      • nižší dávka = dávka snížena o 10-20 %
      • pokud jsou ellyty málo změněny (tj. sodík stále nízky a draslík vysoký) tak se navýši dávka nebo zkrátí interval
      • za stabilního považujeme pacienta s elektrolyty v normě minimálně dva cykly (tj. 4 měření)
    • pak kontrolujeme každých 4-6 měsíců

Monitoring glukokortikoidů

  • kortikoidy titrované dle kliniky
  • dávka 0,2-0,4 mg/kg pro nově diagnostikované nebo 0,1-0,2 mg/kg SID pro pacienty na terapii fludrokortizon acetátem
    • dávku dle potřeby zvyšujeme 25-50 % dle kliniky každé dva týdny
    • v případě rozvoje příznaků HAC – klesáme každé dva týdny o 25-50 %
  • většina psů končí na dávce 0,05-0,1 mg /kg

 

 

MNOHO TVÁŘÍ VETERINY: Veterinářkou v Armádě České republiky – rozhovor s MVDr. K. Lacinovou.

MNOHO TVÁŘÍ VETERINY: Veterinářkou v Armádě České republiky – rozhovor s MVDr. K. Lacinovou.

Dnešním zpovídaným hostem bude MVDr. Kateřina Lacinová, která působí jako veterinární lékař Armády České republiky. Jaký je život vojenského veterináře a v čem se liší od jiné praxe?

 

Ahoj Katko, děkujeme, že si si našla čas na rozhovor s námi. Věřím, že stejně jako nás, i další veterináře zajímá, jak vypadá život veterináře „u vojáků“. Kdy a proč si si vybrala toto odvětví?

V průběhu studia FVL jsem poznala několik veterinářů, kteří působí v AČR. Předtím jsem netušila, že armádní veterináři existují. Zdálo se mi to jako práce snů – fajn lidi, pracovní psi a neobvyklé zaměstnání.  Pracovní psi jsou mi velmi blízcí, můj táta měl německého ovčáka, já jsem si později pořídila dobrmana a absolvovali jsme spolu několik zkoušek sportovní kynologie. V době, kdy jsem končila studium, vojenští veterináři hledali doktora, přihlásila jsem se a povedlo se.

 

Jak je možné stát se veterinářem armádních psů? Jak probíhá výběrové řízení?

Nábor na takto specializované pozice probíhal v minulosti několikrát formou nepovinné přednášky Hlavního veterinárního lékaře AČR na VFU Brno.  Existují dva způsoby, jak být vojenským veterinářem, a to jako občanský zaměstnanec, nebo jako voják. Pokud je veterinář občanským zaměstnancem, pracovní poměr a pohovor se nijak neliší od civilního prostředí. Pohovor probíhá s ředitelem ústavu a dle dohody nastupuje veterinář na pracovní místo.  Zájemce o vojenské místo taktéž kontaktuje ředitele ústavu, kde absolvuje pohovor, následuje náborové středisko, zdravotní testy, psychotesty, fyzické testy, vojenský výcvik a pak už interní kolečko po pracovištích vojenského veterinárního ústavu. Celé to zabere půl až tři čtvrtě roku. Vojenský výcvik samotný trvá tři měsíce.

 

Je možné si vybrat místo působení, nebo je veterinář vždy přidělen? Kolik je míst v České republice, kde je možné vykonávat tuto praxi?

Nadřízení už předem vědí, kde jsou neobsazená místa. Zájemce se informuje a vyjádří svůj zájem o konkrétní místo. Nicméně, pokud je vojákem, může být přidělen kamkoli dle potřeby. V Hlučíně sídlí vlastní Vojenský veterinární ústav a tzv. odloučená pracoviště jsou v Praze, Chotyni, Radošově, Polné na Šumavě, Jincích a Hranicích na Moravě.

 

Kde působíš ty? Jsi zaměstnaná jako občanský zaměstnanec nebo voják?

Jsem voják, působím v Praze a mám na starosti léčebně-preventivní činnost u služebních psů a dravců, kontroluji zvěřinu a provádím hygienické kontroly. Jsem i součástí zásahových skupin.

 

Jaká je tvá náplň a režim práce a jak vypadá běžný den armádního veterináře?

Pracovní doba je standardních 8 hodin 5 dní v týdnu. Vojenská veterina je součástí integrovaného záchranného systému a držíme služby. Může se tedy stát, že zazvoní telefon a jedeme na místo potřeby pomáhat. V minulosti šlo například o ptačí chřipku a africký mor prasat.

Já osobně nemám jeden každý den stejný. Většinou jezdím na plánované služební cesty, na kterých se věnuji preventivním zákrokům u služebních psů a dravců – vakcinace, odčervení. Může se stát, že mají služební psi zdravotní problém. V tom případě jedu za psem, nebo pes za mnou na veterinární ošetřovnu, kde provádíme i menší chirurgické zákroky. Se psy se nevidím každý den, někdy se nevyhnu dlouhému sezení za stolem v kanceláři. Jezdím také na kontroly welfare, hygienické kontroly a kontroly zvěřiny. Nezbytnou součástí mé práce je vojenská příprava, takže tělocvik, střelby, fyzické přezkoušení, pochody se zátěží, vojenská cvičení.

Služební psi mají také cvičení, soutěže, výcviky… a vojenský veterinář je jim samozřejmě k dispozici.

Takže když vezmeme takový obyčejný den veterináře, vypadá asi takto: přijdu do práce, převleču se do uniformy, vyparkuji auto z garáže, nabalím věci do kufru, uvařím si kávu na cestu, jedu na psinec, vyřídím potřebné věci, vrátím se zpět do kanceláře, zapíšu veškerou činnost do počítače, vyřeším několik telefonátů, případně porada s nadřízenými a po skončení pracovní doby (většinou) jedu domů.

S narkotizační puškou musí armádní veterinární lékař umět trefit i v ochranném obleku.

 

Co všechno vojenští veterináři dělají?

Vojenští veterináři zajišťují léčebně-preventivní činnost a veterinární dozor ve vojenských zařízeních a vojenských újezdech. V praxi je to dozor nad dodržováním welfare (služební psi, dravci), hygienický dozor ve vojenských stravovacích zařízeních, zákaznické audity dodavatelských zařízení, kontrola zvěřiny z vojenských újezdů a léčebně-preventivní činnost u hospodářských zvířat vojenských lesů a statků a u služebních psů a dravců; dále se kolegové věnují léčebně-preventivní činnosti u koní Dukly. Součástí Vojenského veterinárního ústavu je i akreditovaná laboratoř, která zajišťuje vyšetření potravin, vody, krmiva, biologických vzorků… Nově provádíme dozor nad dekontaminací vojenské techniky cvičících vojsk (z důvodu zamezení šíření AMP). Pole působnosti vojenské veteriny je nesmírně široké a plný výčet všech činností najdou zájemci na http://www.zdravotnictvi.army.cz/vojensky-veterinarni-ustav-hlucin

 

Účastníte se i zahraničních operací?

Ano, kolegové se účastní zahraničních operací. Já zatím ne, mám doma malou holčičku a momentálně jsem na rodičovské dovolené.

 

Jaké zdravotní problémy nejčastěji řešíš a jsi v diagnostice nebo terapii něčím limitována? Můžete referovat pacienty na specializovaná vyšetření?

Řeším běžné problémy německých a belgických ovčáků, určitě to všichni známe. Služební psi procházejí velmi přísným výběrovým řízením při vstupu do armády, takže například neřeším vývojové vady mladých psů. Máme dobré přístrojové vybavení (USG, RTG, hematologický, biochemický analyzátor – výhledově i CT a MRI), mám k dispozici naši vojenskou laboratoř a spolupracujeme se Státními veterinárními ústavy. Pokud požaduji vyšetření, které není v silách našich přístrojů případně uvedených laboratoří, mohu zažádat o vyšetření v jiných specializovaných zařízeních. Referovat samozřejmě mohu na vojenskou kliniku v Hlučíně či v Chotyni.

 

Co se děje se psy, kteří nejsou ze zdravotního hlediska schopni déle plnit svoji práci?

Tito služební psi jsou vyřazeni ze služby a nabídnuti k odkupu. V drtivé většině případů si psy vezmou jejich psovodi. Občas toto není možné a jsou nabídnuti na našich stránkách. V Chotyni je chovatelské zařízení pro vysloužilé psy, kde je jim věnována maximální péče. Jsme schopni postarat se o vysloužilé psy, ale jistě jako pejskaři chápeme, že gauč je nejlepší důchod ?

 

Co se ti na tvé práci líbí nejvíc a co naopak tě limituje, nebo by si ráda změnila?

Líbí se mi, že je má práce různorodá a že se mohu rozvíjet a posunovat dál. V rámci armády se mohu vzdělávat nejen odborně (formou seminářů, praxe, postgraduálního studia atd.), ale i v cizích jazycích, první pomoci a sportech (různé armádní turnaje a soustředění). Možná si budu protiřečit, ale zároveň bych uvítala více praxe. Počet psů je omezený a rozhodně se nesetkávám se zanedbanými psy a závažnými problémy jako kolegové v civilu. Ale i tohle jde v armádě řešit a jsem za to velmi vděčná. A občas mě limitují věčné papíry, ale to je v civilu hodně podobné 🙂

 

Považuješ toto zaměstnání za vhodné pro ženy? Dá se skloubit s osobním životem nebo dělat na částečný úvazek pokud je veterinářka na rodičovské dovolené?

Do armády ženy rozhodně patří a z vyprávění musím říct, že mnohdy máme daleko lepší podmínky, než ženy v soukromých firmách. Limitem práce pro vojenskou veterinářku může být partner, který netoleruje časté služební cesty a mise, což není dáno pohlavím, ale osobním zázemím. Je jedno, jestli jste muž, či žena, musíte mít doma tolerantní protějšek. Jak už jsem výše uvedla, jsem momentálně na rodičovské dovolené. Částečný úvazek je v armádě možný, pokud souhlasí velitel útvaru. Já nastupuji po roční přestávce na poloviční úvazek, abych se mohla věnovat práci i dceři.

 

Byla jsi někdy i v „klasické praxi“ a pokud ano, můžeš porovnat výhody a nevýhody armádního života?

V klasické praxi jsem nikdy nepracovala, ale jako studentka jsem chodila často pomáhat do ordinací, takže mám poměrně dobrou představu. Výhodou je daná pracovní doba. Abych to neidealizovala, služební mobil mám stejně pořád u sebe, protože pracuji se zvířaty a je nezajímá, že mám konec pracovní doby v 16 hod. Výhodou je ovšem to, že jsme tým. Můžu odjet na dovolenou a vím, že kolega vyřeší případný problém, pokud nejsem k dispozici.

Na druhou stranu jsem voják a musím plnit vojenskou přípravu jako každý jiný voják. Jak už jsem zmínila, je to například fyzická příprava. Dvakrát týdně mám předepsaný tělocvik. Mně to nevadí ani v nejmenším, ale pro někoho to může být limitující.

 

A samozřejmě otázka co zajímá asi většinu kolegů – platové ohodnocení je tabulkové/veřejně známé? Jaký je nástupní plat a může člověk v kariéře postupovat? Pokud ano, jak (čím?)

Jasně, tuto otázku jsem čekala a jsem připravená. Na stránce https://kariera.army.cz/plat-a-priplatky se můžete podívat jaké je platové ohodnocení vojáka dle hodností a na jaké příplatky můžete dosáhnout. Také je tam detailně popsáno, jak se stát vojákem ?

Jestli voják bude postupovat v kariéře záleží hlavně na něm samotném. V civilu šéf také nepovýší zaměstnance, který si neplní povinnosti a nepracuje na sobě.

 

Čeká tě výsluhový důchod pro vojáky?

Jejda, to je celkem daleko. Ano, teoreticky mě čeká výsluha. Nárok na výsluhu vzniká po 15 letech služby.

 

Děkujeme za rozhovor 🙂

Dr. Lacinovou zpovídala Ivana Váňová.

 

SLYŠENO: Management chronické zácpy u koček se Susan Little

SLYŠENO: Management chronické zácpy u koček se Susan Little

Dnes jsme si pustili webinář od společnosti Hills na téma managementu chronické zácpy u koček vedený dr. Susan Little. Webinář si můžete pustit z originálu zde: http://hillscanada.veteducation.com.au/portfolio-post/management-of-constipation-in-cats/ [délka 67 min]

Pokud nemáte čas se na webinář podívat, můžete si v rychlosti přečíst naše poznámky:

  • megakolon – RTG diagnóza = [šířka kolonu v nejširším místě] / [délka obratle L5] = norma je do 1.3, megakolon je nad 1.5
  • megakolon – klinická diagnóza = slabá odpověď dilatovaného kolonu na terapii, i když mají kolon užší než RTG definice
  • normální motilita kolonu je zabezpečena příjmem potravy, pohybem, rytmickou segmentací, mícháním obsahu a absorpcí vody a elektrolytů – u zácpy pak dochází k dehydrataci, ztrátě elektrolytů
  • co zhoršuje zácpu?
    • antacida, opioidy, antidepresiva, diuretika
    • dehydratace
    • stres
    • konkurenční onemocnění
      • chronické selhání ledvin (dehydratace, hypokalemie, snížená motilita, terapie – amlodipin a vyvazovače fosfátů zhoršují zácpu)
      • onemocnění GIT (IBD, tumor), endokrinopatie (z důvodu hypomobility nebo dehydratace, např. hypothyreóza), artritida, obezita
  • diagnostický postup
    • klinické vyšetření (tenesmy, zvracení, letargie, dysrexie, diskomfort a průjem (obvykle pouze malé množství trusu z rekta)
    • RTG
    • rektální vyšetření (u některých koček při susp. rektální mase)
    • vyšetření krve (hematologie, biochemie)
    • USG
    • kontrastní RTG (masy)
    • kolonoskopie (+biopsie)
  • terapie
    • rehydratace
    • náprava hypokalemie
    • …bez toho nebude terapie úspěšná
    • management nauzey (předpokládáme, že spíš mají nauzeu) a diskomfortu
    • managment bolesti – opioidy (1-2 dny navzdory tomu, že jsou konstipační)
    • klystýr – teplý roztok (voda/fyz. roztok/laktulóza, vyvarovat se látkám iritujícím) – 5-10 ml/kg, obvykle stačí jednou, NIKDY ne hypertonické roztoky sodium fosfátu
    • manuální evakuace – pouze v celkové anestezii a analgezii
    • terapie pomocí PEG (polyetylenglykol) 3350 (před terapií musí být adekvátní hydratace, referenční elektrolyty, analgezie, antiemetika; vyloučit obstrukci GIT)
      • roztok pro kolonoskopii
      • určen pro lidi
      • není nutné být nalačno
      • administrace nasoesofageální sondou 6-10 ml/kg/h (začat 6 ml/kg/h)
      • medián podávání 8 h (6-14 h), obvyklá dávka 80 ml/kg – tolik, kolik potřebují do počátku defekace
      • existují dvě varianty PEG – s elektrolyty (pro akutní řešení) a bez elektrolytů (dlouhodobý management)
    • co nejrychleji referovat domů – je to lepší pro defekaci
  • dlouhodobý management,terapie
    • mokré krmení, ochucená voda, filtrovaná voda, víc misek
    • s.c. hydratace
    • zvýšení rozpustné a nerozpustné vlákniny pro zvýšení objemu a vlhkosti trusu
    • prebiotika – nestravitelná vláknina – fruktany, manany, laktulóza – jídlo pro mikroby – aby produkovali postbiotika (produkty bakterií s pozitivním efektem na trávení)
    • krmivo pro gastrointestinální biom (Hills)
    • laxativa (hyperosmotická terapie)
      • laktulóza
      • PEG 3350 (Miralax, Restoralax)
    • cisaprid, mosaprid
      • 5-HT4 receptor antagonista
      • cisaprid 2,5-7,5 mg/pro toto BID-TID s jídlem
      • mosaprid 5 mg/kg pro toto BID

 

2 roky zkušeností s rezervačním systémem na veterinární klinice [prezentace ke stažení]

2 roky zkušeností s rezervačním systémem na veterinární klinice [prezentace ke stažení]

Přednáška od MVDr. Samuela Evinice z Vetclasses 2019 z oblasti managementu veterinární praxe.

Stahujte PDF zde:

 

8 dotazů k diagnostice Cushinga aneb které odpovědi se před testováním hodí znát

8 dotazů k diagnostice Cushinga aneb které odpovědi se před testováním hodí znát

.

Málokdy máme to štěstí, že přijde do ordinace pacient s nulovou lékovou historií, s krásně rozvinutými klinickými příznaky  a čekající na provedení jednoho konfirmačního testu, který ukázkově potvrdí suspektní diagnózu. Většinou je opak pravdou a mnohdy potřebujeme provést diagnostické testování u psů nedávno léčených nebo stále medikovaných. V této souvislosti existuje řada otázek a proto jsme požádali studenty prvního bloku klinické patologie (2019), aby nám pomohli s odpovědí na osm z nich.

 

1. Jak dexamethason a prednison ovlivní testy LDDS, ACTH stimulační a poměr kortizol:kreatinin v moči (UCCR)?

U psa s iatrogenním Cushingem bude ACTH stimulační test vypadat jako u hypoadrenokorticismu. Tak si myslím, že při podávání prednisonu se bude ACTH test prostě snižovat. Našla jsem, že dokonce ušní, nebo oční podání kortikosteroidů u psa pod 10 kg, může výsledky testu snížit, tzn. může být falešně negativní. Pokud se nad tím ale zamyslím, platilo by to pouze u funkční osy HHA, protože u adrenální formy stejně hladina kortizolu není ovlivněna ničím z vyšších míst. U pituitární formy by mohl (ale také nemusel) test asi vyjít celkově nižší, tj. falešně negativní. A UCCR – glukokortikoidy tento test snižují. Stejně jako u LDDS testu je  testována zpětná vazba a jestliže by nadledvinky stejně nereagovaly, tak se výsledky testu asi nezmění. U pituitární formy ano. Dexamethason neinterferuje s hladinou kortizolu, ale prednison v laboratorních testech ano.

Jak vidíme, tato otázka má ve skutečnosti dva aspekty. První z nich je, jak ovlivní dexametason a prednison výsledky z hlediska analytického a druhý je, jak je ovlivní z hlediska „fyziologického“.

Jak je správně uvedeno, dexametason neinterferuje s analýzou kortizolu a proto se v supresních testech využívá. Naproti tomu prednison křížově reaguje a tudíž je měřen jako kortizol. Ve skutečnosti je zde mírná interference u většiny analytů a její míra se liší dle metody. Tyto křížové reakce jsou např. od 0,08 % (dexametason) po 3,89 % (alfa-metylprednisolon). Prednison jako takový má křížovou reaktivitu 0,28 %, avšak jeho metabolit prednisolon již 1,71 %. Odpověď na tuto otázku je tedy taková, že prednison interferuje s výsledky všech testů, kdežto dexametason ani s jedním.

Druhým aspektem je vliv fyziologický. U zdravého psa oba kortikoidy inhibují vylučování ACTH, tudíž při užívání dochází k snížení vylučování ACTH a následně sníženému vylučování endogenního kortizolu. Obraz je tedy takový, že endogenní ACTH i endogenní kortizol jsou nízké. Při provedení LDDST, ACTH stimulačního testu i UCCR najdeme proto hodnoty v nebo pod referenčním rozmezím. U psa s podezřením na hyperadrenokorticismus není příliš dobrý nápad podávat kortikoidy J Když se tak stane, můžeme riskovat výsledky:

  • u pituitární formy falešně negativní LDDST test z důvodu posílené negativní zpětné vazby, ze stejného důvodu falešně negativní ACTH stimulační test a UCCR (tyto úvahy jsou teoretické z kapitoly „jak udělat psovi s hyperadrenokorticismem iatrogenní hyperadrenokorticismus“),
  • u adrenální formy by testy dotčené být neměly.

 

 2. Za jak dlouho po aplikaci prednisonu lze dělat ACTH stimulační test a LDDS test?

V doporučeních od IDEXX i ASAP laboratory jsem našla, v pokynech pro odběr, vynechání p.o. aplikace minimálně 2 týdny. Ovšem v článcích humánní medicíny se uvádělo vynechání prednisonu 24 hodin před odběrem. Tomuto tvrzení by nasvědčoval i poločas rozpadu prednisonu 12-24 hodin.

Dlouhodobé podávání kortikoidů je pro testování HPA (hypotalamus-hypofýza-nadledviny) opravdu „challenging“. Kortikoidy se dělí dle délky suprese sekrece ACTH na krátkodobé (hydrokortizon, kortizon – suprimují ACTH na méně než 36 hodin), střednědobé (prednison, prednisolon, metylprednisolon –  suprimují ACTH na přibližně 48 hodin) a dlouhodobé (dexametason, betametason- suprimují ACTH na více jak 48 hodin). Poločas rozpadu kortizolu i dexametazonu je stejný, cca 90-100 minut, avšak mají různě dlouhou biologickou účinnost – kortizol 8-12 hodin a dexametason 36-54 hodin.

Opravdu děsivé výsledky přinesla studie u lidí – chronických konzumentů kortikoidů, kdy trval návrat bazálního kortizolu do normálu 6-9 měsíců, bazálního ACTH „pouze“ 2-5 měsíců a ACTH stimulačního testu více než 9 měsíců. Nutno však podotknout, že pacienti byli medikovaní kortikoidy 1-10 let. Pokud bychom se chtěli dopídit kratšího intervalu, pak existuje studie, kdy byl u lidí proveden supresní test s dexametasonem. Objekty měly 3-6 dní pauzu a následně braly 14 dní prednison. Zatímco hodnota bazálního kortizolu se vrátila do referenčního rozmezí již 3. den po ukončení medikace, hodnota kortizolu po stimulaci ACTH byla stejná jako před testováním až 7. den.

Co tedy s tím? Pokud máme pacienta na prednisonu a přejeme si provést ACTH stimulační test pro kontrolu, zda nedochází k adrenální insuficienci, pak bychom měli vysadit prednison na 24 hodin, abychom náhodou neměřili ten “terapeutický”.

Pokud máme pacienta na prednisonu z důvodu jiného onemocnění a myslíme si, že má hyperadrenokorticismus (a ne iatrogenní), pak délka vysazení kortikoidů závisí na délce jejich podávání. Pokud provádíme ACTH stimulační test pro dg HAC, tak lze vysadit prednison na 24 hodin a pak test provést. Pokud bude stimulovaný kortizol vyšší, je jasné, že se jedná o patologii, jelikož vliv dlouhodobé aplikace kortikoidů by byl přesně opačný. To samé platí pro supresní test s dexametasonem. Pokud vyjdou testy negativně, nemusí to na druhou stranu nutně znamenat, že je zvíře opravdu „negativní“.

 

3. Za jak dlouho po LDDST je možné provést ACTH-stimulační test?

Výsledky ACTH stimulačního testu mohou být ovlivněny aplikací glukokortikoidů (vč. topických), stresem a chronickým onemocněním. Konečná interpretace musí být dána do souvislosti s anamnézou a klinickými nálezy. ACTH stimulační test může být falešně pozitivní i negativní, proto musí být výsledky interpretovány s opatrností. Při aplikaci exogenních glukokortikoidů by měla být prodleva v testování 2-4 týdny pro normalizaci pituitárně-adrenální osy (a delší pro déle-působící preparáty).

Odpověď na tuto otázku vznikne syntézou otázky 1. a 2., plus malý dáreček k tomu. O poločasu rozpadu, biologické účinnosti a křížové reakci při měření kortizolu víme vše a víme také, že dlouhodobé podávání kortikoidů snižuje hladiny kortizolu a tudíž jsou nepřítelem provedení ACTH stimulačního testu.

Není však nefér házet všechny aplikace do jednoho pytle? Bohudík se nad stejnou otázkou zamýšleli již v roce 1989 (nedělejme si příliš iluze, že bychom našli novější studii) a dokonce u psů: jednorázová i.v. aplikace dexamethasonu (i vysoké dávky!) může ovlivnit výsledky ACTH stimulačního testu po maximálně 3 dny.

 

 4. Za jak dlouho po ACTH stimulačním testu můžeme provést LDDST?

Odpověď je 24 hodin.

Je to tak.

 

 5. Jak se dělá supresní test s nízkou dávkou dexamethasonu u kočky?

Našla jsem pouze informace, že se provádí stejně, jako u psa, jen s rozdílnou dávkou, nejčastěji 0,1 mg/kg i.v. a hodnotí se za 4 a za 8 hodin. Z výsledků  studií, kde byly prováděny testy s dávkami dexametasonu používaných u psů  (tj. 0,01 mkg/kg), bylo zjištěno, že u takto nízkých dávek nedošlo k supresi kortisolu u 20% zdravých koček. Podávání nižších dávek dexametasonu kočkám by tedy snížilo pozitivní prediktivní hodnotu testu.

Přesně tak, u koček musí být dávka dexamethasonu vyšší (0,1 mg/kg). U supresního testu s vysokou dávkou dexametasonu se pak dává 1,0 mg/kg. U koček se nedoporučuje provádět ACTH stimulační test z důvodu falešné negativity u cca 30-40 % jedinců. Odlišení centrální a periferní formy je možné pomocí stanovení hormonu ACTH.

 

6. Jaké je referenční rozmezí pro poměr UCCR v moči psa a jaký je tento poměr u léčených psů?

Referenční rozmezí se podle různých zdrojů nepatrně liší, obecně se za zdravého psa považuje pes s výsledkem poměru <13,5 x 106.

Uvedli jsme rozmezí u zdravých zvířat, toto samozřejmě bereme jako orientační vzhledem k možným odchylkám jednotlivých laboratoří. Což je však nesmírně zajímavé, že během terapie není pokles UCCR do referenčního rozmezí úplně žádoucí. Z dosavadní studie hodnotící UCCR u psů léčených trilostanem vyplývá, že pokud klesne UCCR do referenčního rozmezí, dojde dříve nebo později k rozvoji iarogenního hypoadrenokorticismu. Zvířata, která byla klinicky dobře léčena (i s dobrými výsledky kontrolních ACTH stimulačních testů) měla UCCR nad horním referenčním limitem.

 

7. Jaká je koncentrace bazálního kortizolu a výsledek ACTH stimulačního testu u pacientů s PDH léčených trilostanem?

Měření by mělo probíhat 4-6 hodin po podání trilostanu (Vetorylu), důležité je sledovat klinické příznaky. Hladina bazálního kortizolu by měla být alespoň 40 nmol/l (pokud není klinika) a po stimulaci ACTH ideálně 2-5,4 μg/dL (55-148 nmol/l), ale někteří můžou mít i víc nebo míň a přitom být bez kliniky, takže se dávka Vetorylu nechá stejná.

V této otázce začneme od konce a tedy stimulací ACTH. Jak je správně napsáno, výsledky stimulovaného kortizolu ne úplně korelují s klinikou a pokud bychom udělali rešerši na toto téma, tak bychom zjistili, že

a) testo test nebyl pro kontrolu terapie vetorylem validován studií a že

b) studií uvádějící „optimální“ hodnotu kortizolu jsou desítky s různými výsledky. Problém je, že se rozcházejí v metodice – konkrétně frekvenci aplikace trilostanu a času zahájení ACTH stimulačního testu od podání terapie. Dle všech těchto studií je „optimální“ hodnota někde mezi 25-280 nmol/l, což je trochu frustrující informace. Jejich výsledky jsme již dříve publikovali – v tomto článku. Proto je vhodné si interval vybrat podle toho, zda nás zajímá adrenální rezerva, nebo maximální odezva na terapii.

Pokud hodnotíme bazální kortizol, závisí kdy dojde k podání medikace. Trilostan má nejvyšší účinnost zhruba 3 hodiny po podání a z tohoto údaje obvykle hodnotíme, zda je suprese dostatečná. I když se studie mírně liší, pokud si vybereme zlatou střední cestu, je žádoucí kortizol přibližně 40-80 nmol/l. Hodnota kortizolu před podáním trilostanu umožňuje posoudit, zda je suprese dostatečná po celou dobu medikace a zda není příliš intenzivní, dávajíc tak riziko vzniku iatrogenního hypoadrenokorticismu. Jako mezní horní hodnotu lze s nejvyšší opatrností doporučit hodnotu 140 nmol/l, musí zde však být současně klinicky zřejmý nález nedostatečné odpovědi na terapii. Jako minimální hodnotu bychom měli mít 40 nmol/l – pokud je hodnota kortizolu nižší, je pravděpodobnější, že se u psa v budoucnu rozvine iatrogenní hypoadrenokorticismus (hodnota sama o sobě pro toto však diagnostická není). Nedostatečnou adrenální rezervu lze podpořit výsledkem ACTH stimulačního testu.

 

8. Dá se využít TRH stimulační test pro dg hyperadrenokorticismu také u psů?

Podle studie se tento test nedá využít k diagnostice PDH u psů tak, jako u koní. Jelikož u koní se zvyšuje po podání TRH v plazmě ACTH i kortizol, u psů po podání pouze kortizol. Vysvětlují to přímým působením TRH na adrenokortikotropní buňky.

 

Za odpovědi děkujeme budoucím kolegyním A. Kopecké, B.  Pichlové, P. Malcherové, B. Michalíkové, K. Švédové, E. Poločkové, S. Jeřábkové a M. Jarolímové.

 

 

 

Reference:

GRABER, A. L., NEY, R. L., NICHOLSON, W. E., ISLAND, D. P., & LIDDLE, G. W. (1965). Natural History of Pituitary-Adrenal Recovery Following Long-Term Suppression with Corticosteroids1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 25(1), 11–16. doi:10.1210/jcem-25-1-11

Gunn-Moore, D., & Simpson, K. (2014). Hyperadrenocorticism in Cats. Clinical Endocrinology of Companion Animals, 71–79. doi:10.1002/9781118997093.ch7

Urinary Corticoid : Creatinine Ratios in Dogs with PituitaryDependent Hypercortisolism during Trilostane Treatment. S. Galac, J.J.C.W.M. Buijtels, and H.S. Kooistra. J Vet Intern Med 2009;23:1214–1219

Vet Q. 2018 Dec;38(1):72-78. doi: 10.1080/01652176.2018.1521537. TRH-induced secretion of adrenocorticotropin and cortisol in dogs with pituitary-dependent hypercortisolism. Pijnacker T1, Knies M1, Galac S1, Sanders K1, Mol JA1, Kooistra HS1.

https://www.aacc.org/Publications/CLN/Articles/2012/september/Cortisol.aspx

https://www.researchgate.net/publication/20595785_Effects_of_single_intravenously_administered_dose_of_dexamethasone_on_response_to_the_adrenocorticotropic_hormone_stimulation_test_in_dogs

https://cms2.netnews.cz/files/attachments/67030/48916-Vetoryl-Kontrola-hladiny-kortizolu-Pre-Pill-Cortisol-Test.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.13615

https://www.tuskegee.edu/Content/Uploads/Tuskegee/files/Managing%20Canine%20Hyperadrenocorticism.pdf

https://www.dechra-us.com/therapy-areas/companion-animals/endocrinology/canine-hyperadrenocorticism/monitoring-cushings

https://www.researchgate.net/profile/Mark_Peterson11/publication/20124306_Effect_of_nonadrenal_illness_on_adrenal_function_in_the_cat/links/0c960531c94bfd3c60000000.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.12298

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0034528888900100

https://www.uptodate.com/contents/measurement-of-cortisol-in-serum-and-saliva

https://www.idexx.co.uk/files/low-dose-dexamethasone-suppression-test-protocol.pdfhttp://www.asaplab.com.au/Portals/0/Low%20Dose%20Dex%20Suppression%20test%20(LDDST)%20(canine).pdf?fbclid=IwAR2Pw424u1k50ful2QPIqibqFffcSpDt21st33FibYUvGzLWKV1BmliXER0

Peripetie diagnostiky boreliózy

Peripetie diagnostiky boreliózy

Borelióza je ve veterinární medicíně poměrně nevděčné onemocnění, protože kromě nejasné klinické prezentace je zapeklitá i vlastní diagnostika. Naproti jiným infekčním onemocněním si vzhledem ke kinetice mnohdy nevystačíme s „klasickou“ sérologií a extrapolace poznatků v této oblasti může vést k mylným závěrům.

Pro pochopení úsilí v diagnostice boreliózy si musíme uvědomit dvě věci: řada psů je sérologicky pozitivní bez přítomnosti klinických příznaků a málokdy máme k dispozici výsledky sérologie jedince před propuknutím klinických příznaků.

Tradiční sérologie pomůže vyloučit infekci

Pomalá kinetika protilátkové odpovědi u boreliózy, kdy IgM protilátky jsou detekovatelné i měsíce po infekci a IgG i roky pro infekci, prakticky znemožňuje potvrzení kauzality mezi klinikou a laboratorním nálezem. Navíc u psů s klinickými příznaky boreliózy jsou obvykle již zvýšené i IgG protilátky a nepomůže nám tedy ani sledování sérokonverze (IgG se objevují 4-6 týdnů po infekci). Reputaci těmto metodám nepřidává ani možnost falešně pozitivních výsledků při křížové reaktivitě protilátek proti jiným antigenům, např. heat shock proteinům nebo flagelárním antigenům. Senzitivita imunofluorescenční detekce protilátek („klasická sérologie“) se udává okolo 77 %, specifita 87 %, pozitivní prediktivní hodnota je 43 % a negativní prediktivní hodnota je 96 % (tudíž je negativní výsledek poměrně spolehlivou informací).

SNAP test je rozhodně vítán

Lepší postavení v diagnostice má SNAP4Dx in-house ELISA (IDEXX), která detekuje protilátky proti C6 proteinu. Tento protein je součástí vysoce konzervovaného úseku Borrelia burgdorferi (zvaného VIsE) a současně je vysoce imunogenní, výsledkem čehož je snížené riziko falešné pozitivity. Navíc nejsou protilátky proti C6 proteinu tvořeny během postvakcinační reakce. Protilátková odpověď vůči C6 proteinu byla v experimentálních podmínkách pozorována 4-5 týdnů po infekci (u třetiny psů již třetí týden a u většiny týden před vzestupem IgG). V průběhu antibiotické terapie může dojít k poklesu množství protilátek, avšak zdá se, že zde platí přímá úměra – čím vyšší bylo množství protilátek, tím spíše dochází k jejich poklesu, kdežto slabě pozitivní jedinci přetrvali pozitivní i po roce od primárního testování. Senzitivita se udává kolem 84 %, specifita 99 %, pozitivní prediktivní hodnota je 89 % a negativní prediktivní hodnota je 98 %.

Westernblot = zlatý standard

Westernblot je považován za zlatý standard v diagnostice boreliózy u psů i u lidí a u obou druhů je považován za konfirmační metodu pozitivních výsledků předchozích testů. Na druhou stranu negativní výsledek jiného testu je kontraindikací k testování. Provedení spočívá v tom, že se antigeny borelie rozprostřou na membráně dle jejich velikosti (měreno v kDa), na ni se nanese sérum a následně zvýrazňující protilátka. Výsledkem je vzor připomínající čárový kód, který značí proti kterým proteinům borelie má pes reagující protilátky a jaké jejich množství (test je semikvantitativní dle intenzity proužků).

Vlevo: příklady výsledky imunoblotu (I = infekce, V = vakcinace, I+V = infekce u vakcinovaného psa), Vpravo: tabulka možných proužků při borreliovém blotu. Zdroj: Krupka, I., & Straubinger, R. K. (2010). Lyme Borreliosis in Dogs and Cats: Background, Diagnosis, Treatment and Prevention of Infections with Borrelia burgdorferi sensu stricto. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 40(6), 1103–1119.

Protilátky proti jednotlivým antigenům mají u pacientů s boreliózou různý poločas rozpadu a snahy vědeckých skupin jsou směřovány k odhalení kinetik a nalezení markeru úspěšné terapie nebo recentní infekce.

Ve veterinární medicíně jsme stále ve fázi bádání, avšak s rychlým vývojem komerčně dostupných testů jednotlivých protilátek existují konečně rámcová doporučení. Při hodnocení výsledků je však důležité mít na paměti, že existuje individuální variabilita ve výsledcích a nález “všech” markerů je spíš důvodem k “oslavě” než pravidlem:

  • Protilátky proti C6, VIsE a OspF indikují přirozenou infekci,
  • po přirozené experimentální infekci OspC stoupá za 2-3 týdny a pokud nedojde k re-expozici vyprchá za 3-5 měsíců,
  • po přirozené experimentální infekci OspF stoupá za 6-8 týdnů a přetrvává zvýšen u neléčených přenašečů,
  • protilátky proti OspA obvykle označují vakcinované zvíře, ale někdy se mohou vyskytnout během rané či naopak pozdní fázi infekce,
  • po terapii dochází obvykle k poklesu C6 a OspF protilátek,
  • pro kontrolu terapie lze zvážit opakované stanovení titru C6 (nebo OspF) před a 3-6 měsíců po terapii (i když pro jejich interpretaci není dostatek poznatků).
  odliší vakcinaci od infekce kvalitativní kvantitativní příruční odliší akutní vs. chronickou infekci
IFA/ELISA NE   ANO    
IgM/IgG NE   ANO   může
Westernblot ANO ANO SEMI   může
SNAP4DxPlus (IDEXX) ANO, VIsE C6 ANO   ANO  
Quant C6 (IDEXX) ANO, VIsE C6   ANO    
VetScan Rapid (Abaxis) může, VIsE, OspC, flagelin ANO   ANO  
AccuPlex4 (Antech) může, VIsE, OspC, OspA, OspF, p39, SLP ANO     může
Multiplex (Cornell) může, OspC, OspA, OspF,   ANO   může

 

Závěrem lze říci, že neexistuje jeden laboratorní test potvrzující klinickou infekci boreliózou. Doporučení konsenzu ACVIM je, že presumptivní diagnózu stanovíme v případě:

1) průkazu expozice Borrelia burgdorferi,

2) klinických příznaků konzistentních s boreliózou,

3) vyloučení diferenciálních diagnóz a

4) odpovědi na terapii.

 

 

 

Reference:

Magnarelli LA, Anderson JF, Schreier AB. Persistence of antibodies to Borrelia burgdorferi in dogs of New York and Connecticut.J Am Vet Med Assoc. 1990 Apr 1;196(7):1064-8.

Levy SA, O’Connor TP, Hanscom JL, Shields P, Lorentzen L, Dimarco AA. Quantitative measurement of C6 antibody following antibiotic treatment of Borrelia burgdorferi antibody-positive nonclinical dogs. Clin Vaccine Immunol. 2008 Jan;15(1):115-9. Epub 2007 Nov 14.

Barth, C., Straubinger, R. K., Krupka, I., Müller, E., Sauter-Louis, C., & Hartmann, K. (2014). Comparison of different diagnostic assays for the detection ofBorrelia burgdorferi-specific antibodies in dogs. Veterinary Clinical Pathology, 43(4), 496–504. doi:10.1111/vcp.12213

Gerber B, Haug K, Eichenberger S, Reusch CE, Wittenbrink MM. Follow-up of Bernese Mountain dogs and other dogs with serologically diagnosed Borreliaburgdorferi infection: what happens to seropositive animals? BMC Vet Res. 2009 May 8;5:18. doi: 10.1186/1746-6148-5-18.

Barth, C., Straubinger, R. K., Krupka, I., Müller, E., Sauter-Louis, C., & Hartmann, K. (2014). Comparison of different diagnostic assays for the detection ofBorrelia burgdorferi-specific antibodies in dogs. Veterinary Clinical Pathology, 43(4), 496–504.doi:10.1111/vcp.12213

Monica E. Embers, Nicole R. Hasenkampf, Mary B. Jacobs, and Mario T. Philipp. Dynamic Longitudinal Antibody Responses during Borrelia burgdorferiInfection and Antibiotic Treatment of Rhesus Macaques.C lin Vaccine Immunol. 2012 Aug; 19(8): 1218–1226. doi: 10.1128/CVI.00228-12

Meryl P. Littman, Richard E. Goldstein, Mary A. Labato, Michael R. Lappin, and George E. Moore. ACVIM Small Animal Consensus Statement on Lyme Disease in Dogs: Diagnosis, Treatment, and Prevention ACVIM Consensus Statements J Vet Intern Med 2006;20:422–434

Michael W. Leschnik, Georges Kirtz, Gelas Khanakah, Georg Duscher, Ernst Leidinger, Johann G. Thalhammer, Anja Joachim, and Gerold Stanek. Humoral Immune Response in Dogs Naturally Infected with Borrelia burgdorferi Sensu Lato and in Dogs after Immunization with a Borrelia Vaccine. Clin Vaccine Immunol. 2010 May; 17(5): 828–835.

Meryl P. Littman, 1 Bernhard Gerber, 2 Richard E. Goldstein, 3 Mary Anna Labato, 4 Michael R. Lappin, 5 andGeorge E. Moore. ACVIM consensus update on Lyme borreliosis in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018 May-Jun; 32(3): 887–903. Published online 2018 Mar 22. doi: 10.1111/jvim.15085

Krupka, I., & Straubinger, R. K. (2010). Lyme Borreliosis in Dogs and Cats: Background, Diagnosis, Treatment and Prevention of Infections with Borrelia burgdorferi sensu stricto. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 40(6), 1103–1119. doi:10.1016/j.cvsm.2010.07.011