8 dotazů k diagnostice Cushinga aneb které odpovědi se před testováním hodí znát

8 dotazů k diagnostice Cushinga aneb které odpovědi se před testováním hodí znát

.

Málokdy máme to štěstí, že přijde do ordinace pacient s nulovou lékovou historií, s krásně rozvinutými klinickými příznaky  a čekající na provedení jednoho konfirmačního testu, který ukázkově potvrdí suspektní diagnózu. Většinou je opak pravdou a mnohdy potřebujeme provést diagnostické testování u psů nedávno léčených nebo stále medikovaných. V této souvislosti existuje řada otázek a proto jsme požádali studenty prvního bloku klinické patologie (2019), aby nám pomohli s odpovědí na osm z nich.

 

1. Jak dexamethason a prednison ovlivní testy LDDS, ACTH stimulační a poměr kortizol:kreatinin v moči (UCCR)?

U psa s iatrogenním Cushingem bude ACTH stimulační test vypadat jako u hypoadrenokorticismu. Tak si myslím, že při podávání prednisonu se bude ACTH test prostě snižovat. Našla jsem, že dokonce ušní, nebo oční podání kortikosteroidů u psa pod 10 kg, může výsledky testu snížit, tzn. může být falešně negativní. Pokud se nad tím ale zamyslím, platilo by to pouze u funkční osy HHA, protože u adrenální formy stejně hladina kortizolu není ovlivněna ničím z vyšších míst. U pituitární formy by mohl (ale také nemusel) test asi vyjít celkově nižší, tj. falešně negativní. A UCCR – glukokortikoidy tento test snižují. Stejně jako u LDDS testu je  testována zpětná vazba a jestliže by nadledvinky stejně nereagovaly, tak se výsledky testu asi nezmění. U pituitární formy ano. Dexamethason neinterferuje s hladinou kortizolu, ale prednison v laboratorních testech ano.

Jak vidíme, tato otázka má ve skutečnosti dva aspekty. První z nich je, jak ovlivní dexametason a prednison výsledky z hlediska analytického a druhý je, jak je ovlivní z hlediska „fyziologického“.

Jak je správně uvedeno, dexametason neinterferuje s analýzou kortizolu a proto se v supresních testech využívá. Naproti tomu prednison křížově reaguje a tudíž je měřen jako kortizol. Ve skutečnosti je zde mírná interference u většiny analytů a její míra se liší dle metody. Tyto křížové reakce jsou např. od 0,08 % (dexametason) po 3,89 % (alfa-metylprednisolon). Prednison jako takový má křížovou reaktivitu 0,28 %, avšak jeho metabolit prednisolon již 1,71 %. Odpověď na tuto otázku je tedy taková, že prednison interferuje s výsledky všech testů, kdežto dexametason ani s jedním.

Druhým aspektem je vliv fyziologický. U zdravého psa oba kortikoidy inhibují vylučování ACTH, tudíž při užívání dochází k snížení vylučování ACTH a následně sníženému vylučování endogenního kortizolu. Obraz je tedy takový, že endogenní ACTH i endogenní kortizol jsou nízké. Při provedení LDDST, ACTH stimulačního testu i UCCR najdeme proto hodnoty v nebo pod referenčním rozmezím. U psa s podezřením na hyperadrenokorticismus není příliš dobrý nápad podávat kortikoidy J Když se tak stane, můžeme riskovat výsledky:

  • u pituitární formy falešně negativní LDDST test z důvodu posílené negativní zpětné vazby, ze stejného důvodu falešně negativní ACTH stimulační test a UCCR (tyto úvahy jsou teoretické z kapitoly „jak udělat psovi s hyperadrenokorticismem iatrogenní hyperadrenokorticismus“),
  • u adrenální formy by testy dotčené být neměly.

 

 2. Za jak dlouho po aplikaci prednisonu lze dělat ACTH stimulační test a LDDS test?

V doporučeních od IDEXX i ASAP laboratory jsem našla, v pokynech pro odběr, vynechání p.o. aplikace minimálně 2 týdny. Ovšem v článcích humánní medicíny se uvádělo vynechání prednisonu 24 hodin před odběrem. Tomuto tvrzení by nasvědčoval i poločas rozpadu prednisonu 12-24 hodin.

Dlouhodobé podávání kortikoidů je pro testování HPA (hypotalamus-hypofýza-nadledviny) opravdu „challenging“. Kortikoidy se dělí dle délky suprese sekrece ACTH na krátkodobé (hydrokortizon, kortizon – suprimují ACTH na méně než 36 hodin), střednědobé (prednison, prednisolon, metylprednisolon –  suprimují ACTH na přibližně 48 hodin) a dlouhodobé (dexametason, betametason- suprimují ACTH na více jak 48 hodin). Poločas rozpadu kortizolu i dexametazonu je stejný, cca 90-100 minut, avšak mají různě dlouhou biologickou účinnost – kortizol 8-12 hodin a dexametason 36-54 hodin.

Opravdu děsivé výsledky přinesla studie u lidí – chronických konzumentů kortikoidů, kdy trval návrat bazálního kortizolu do normálu 6-9 měsíců, bazálního ACTH „pouze“ 2-5 měsíců a ACTH stimulačního testu více než 9 měsíců. Nutno však podotknout, že pacienti byli medikovaní kortikoidy 1-10 let. Pokud bychom se chtěli dopídit kratšího intervalu, pak existuje studie, kdy byl u lidí proveden supresní test s dexametasonem. Objekty měly 3-6 dní pauzu a následně braly 14 dní prednison. Zatímco hodnota bazálního kortizolu se vrátila do referenčního rozmezí již 3. den po ukončení medikace, hodnota kortizolu po stimulaci ACTH byla stejná jako před testováním až 7. den.

Co tedy s tím? Pokud máme pacienta na prednisonu a přejeme si provést ACTH stimulační test pro kontrolu, zda nedochází k adrenální insuficienci, pak bychom měli vysadit prednison na 24 hodin, abychom náhodou neměřili ten “terapeutický”.

Pokud máme pacienta na prednisonu z důvodu jiného onemocnění a myslíme si, že má hyperadrenokorticismus (a ne iatrogenní), pak délka vysazení kortikoidů závisí na délce jejich podávání. Pokud provádíme ACTH stimulační test pro dg HAC, tak lze vysadit prednison na 24 hodin a pak test provést. Pokud bude stimulovaný kortizol vyšší, je jasné, že se jedná o patologii, jelikož vliv dlouhodobé aplikace kortikoidů by byl přesně opačný. To samé platí pro supresní test s dexametasonem. Pokud vyjdou testy negativně, nemusí to na druhou stranu nutně znamenat, že je zvíře opravdu „negativní“.

 

3. Za jak dlouho po LDDST je možné provést ACTH-stimulační test?

Výsledky ACTH stimulačního testu mohou být ovlivněny aplikací glukokortikoidů (vč. topických), stresem a chronickým onemocněním. Konečná interpretace musí být dána do souvislosti s anamnézou a klinickými nálezy. ACTH stimulační test může být falešně pozitivní i negativní, proto musí být výsledky interpretovány s opatrností. Při aplikaci exogenních glukokortikoidů by měla být prodleva v testování 2-4 týdny pro normalizaci pituitárně-adrenální osy (a delší pro déle-působící preparáty).

Odpověď na tuto otázku vznikne syntézou otázky 1. a 2., plus malý dáreček k tomu. O poločasu rozpadu, biologické účinnosti a křížové reakci při měření kortizolu víme vše a víme také, že dlouhodobé podávání kortikoidů snižuje hladiny kortizolu a tudíž jsou nepřítelem provedení ACTH stimulačního testu.

Není však nefér házet všechny aplikace do jednoho pytle? Bohudík se nad stejnou otázkou zamýšleli již v roce 1989 (nedělejme si příliš iluze, že bychom našli novější studii) a dokonce u psů: jednorázová i.v. aplikace dexamethasonu (i vysoké dávky!) může ovlivnit výsledky ACTH stimulačního testu po maximálně 3 dny.

 

 4. Za jak dlouho po ACTH stimulačním testu můžeme provést LDDST?

Odpověď je 24 hodin.

Je to tak.

 

 5. Jak se dělá supresní test s nízkou dávkou dexamethasonu u kočky?

Našla jsem pouze informace, že se provádí stejně, jako u psa, jen s rozdílnou dávkou, nejčastěji 0,1 mg/kg i.v. a hodnotí se za 4 a za 8 hodin. Z výsledků  studií, kde byly prováděny testy s dávkami dexametasonu používaných u psů  (tj. 0,01 mkg/kg), bylo zjištěno, že u takto nízkých dávek nedošlo k supresi kortisolu u 20% zdravých koček. Podávání nižších dávek dexametasonu kočkám by tedy snížilo pozitivní prediktivní hodnotu testu.

Přesně tak, u koček musí být dávka dexamethasonu vyšší (0,1 mg/kg). U supresního testu s vysokou dávkou dexametasonu se pak dává 1,0 mg/kg. U koček se nedoporučuje provádět ACTH stimulační test z důvodu falešné negativity u cca 30-40 % jedinců. Odlišení centrální a periferní formy je možné pomocí stanovení hormonu ACTH.

 

6. Jaké je referenční rozmezí pro poměr UCCR v moči psa a jaký je tento poměr u léčených psů?

Referenční rozmezí se podle různých zdrojů nepatrně liší, obecně se za zdravého psa považuje pes s výsledkem poměru <13,5 x 106.

Uvedli jsme rozmezí u zdravých zvířat, toto samozřejmě bereme jako orientační vzhledem k možným odchylkám jednotlivých laboratoří. Což je však nesmírně zajímavé, že během terapie není pokles UCCR do referenčního rozmezí úplně žádoucí. Z dosavadní studie hodnotící UCCR u psů léčených trilostanem vyplývá, že pokud klesne UCCR do referenčního rozmezí, dojde dříve nebo později k rozvoji iarogenního hypoadrenokorticismu. Zvířata, která byla klinicky dobře léčena (i s dobrými výsledky kontrolních ACTH stimulačních testů) měla UCCR nad horním referenčním limitem.

 

7. Jaká je koncentrace bazálního kortizolu a výsledek ACTH stimulačního testu u pacientů s PDH léčených trilostanem?

Měření by mělo probíhat 4-6 hodin po podání trilostanu (Vetorylu), důležité je sledovat klinické příznaky. Hladina bazálního kortizolu by měla být alespoň 40 nmol/l (pokud není klinika) a po stimulaci ACTH ideálně 2-5,4 μg/dL (55-148 nmol/l), ale někteří můžou mít i víc nebo míň a přitom být bez kliniky, takže se dávka Vetorylu nechá stejná.

V této otázce začneme od konce a tedy stimulací ACTH. Jak je správně napsáno, výsledky stimulovaného kortizolu ne úplně korelují s klinikou a pokud bychom udělali rešerši na toto téma, tak bychom zjistili, že

a) testo test nebyl pro kontrolu terapie vetorylem validován studií a že

b) studií uvádějící „optimální“ hodnotu kortizolu jsou desítky s různými výsledky. Problém je, že se rozcházejí v metodice – konkrétně frekvenci aplikace trilostanu a času zahájení ACTH stimulačního testu od podání terapie. Dle všech těchto studií je „optimální“ hodnota někde mezi 25-280 nmol/l, což je trochu frustrující informace. Jejich výsledky jsme již dříve publikovali – v tomto článku. Proto je vhodné si interval vybrat podle toho, zda nás zajímá adrenální rezerva, nebo maximální odezva na terapii.

Pokud hodnotíme bazální kortizol, závisí kdy dojde k podání medikace. Trilostan má nejvyšší účinnost zhruba 3 hodiny po podání a z tohoto údaje obvykle hodnotíme, zda je suprese dostatečná. I když se studie mírně liší, pokud si vybereme zlatou střední cestu, je žádoucí kortizol přibližně 40-80 nmol/l. Hodnota kortizolu před podáním trilostanu umožňuje posoudit, zda je suprese dostatečná po celou dobu medikace a zda není příliš intenzivní, dávajíc tak riziko vzniku iatrogenního hypoadrenokorticismu. Jako mezní horní hodnotu lze s nejvyšší opatrností doporučit hodnotu 140 nmol/l, musí zde však být současně klinicky zřejmý nález nedostatečné odpovědi na terapii. Jako minimální hodnotu bychom měli mít 40 nmol/l – pokud je hodnota kortizolu nižší, je pravděpodobnější, že se u psa v budoucnu rozvine iatrogenní hypoadrenokorticismus (hodnota sama o sobě pro toto však diagnostická není). Nedostatečnou adrenální rezervu lze podpořit výsledkem ACTH stimulačního testu.

 

8. Dá se využít TRH stimulační test pro dg hyperadrenokorticismu také u psů?

Podle studie se tento test nedá využít k diagnostice PDH u psů tak, jako u koní. Jelikož u koní se zvyšuje po podání TRH v plazmě ACTH i kortizol, u psů po podání pouze kortizol. Vysvětlují to přímým působením TRH na adrenokortikotropní buňky.

 

Za odpovědi děkujeme budoucím kolegyním A. Kopecké, B.  Pichlové, P. Malcherové, B. Michalíkové, K. Švédové, E. Poločkové, S. Jeřábkové a M. Jarolímové.

 

 

 

Reference:

GRABER, A. L., NEY, R. L., NICHOLSON, W. E., ISLAND, D. P., & LIDDLE, G. W. (1965). Natural History of Pituitary-Adrenal Recovery Following Long-Term Suppression with Corticosteroids1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 25(1), 11–16. doi:10.1210/jcem-25-1-11

Gunn-Moore, D., & Simpson, K. (2014). Hyperadrenocorticism in Cats. Clinical Endocrinology of Companion Animals, 71–79. doi:10.1002/9781118997093.ch7

Urinary Corticoid : Creatinine Ratios in Dogs with PituitaryDependent Hypercortisolism during Trilostane Treatment. S. Galac, J.J.C.W.M. Buijtels, and H.S. Kooistra. J Vet Intern Med 2009;23:1214–1219

Vet Q. 2018 Dec;38(1):72-78. doi: 10.1080/01652176.2018.1521537. TRH-induced secretion of adrenocorticotropin and cortisol in dogs with pituitary-dependent hypercortisolism. Pijnacker T1, Knies M1, Galac S1, Sanders K1, Mol JA1, Kooistra HS1.

https://www.aacc.org/Publications/CLN/Articles/2012/september/Cortisol.aspx

https://www.researchgate.net/publication/20595785_Effects_of_single_intravenously_administered_dose_of_dexamethasone_on_response_to_the_adrenocorticotropic_hormone_stimulation_test_in_dogs

https://cms2.netnews.cz/files/attachments/67030/48916-Vetoryl-Kontrola-hladiny-kortizolu-Pre-Pill-Cortisol-Test.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.13615

https://www.tuskegee.edu/Content/Uploads/Tuskegee/files/Managing%20Canine%20Hyperadrenocorticism.pdf

https://www.dechra-us.com/therapy-areas/companion-animals/endocrinology/canine-hyperadrenocorticism/monitoring-cushings

https://www.researchgate.net/profile/Mark_Peterson11/publication/20124306_Effect_of_nonadrenal_illness_on_adrenal_function_in_the_cat/links/0c960531c94bfd3c60000000.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.12298

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0034528888900100

https://www.uptodate.com/contents/measurement-of-cortisol-in-serum-and-saliva

https://www.idexx.co.uk/files/low-dose-dexamethasone-suppression-test-protocol.pdfhttp://www.asaplab.com.au/Portals/0/Low%20Dose%20Dex%20Suppression%20test%20(LDDST)%20(canine).pdf?fbclid=IwAR2Pw424u1k50ful2QPIqibqFffcSpDt21st33FibYUvGzLWKV1BmliXER0

Peripetie diagnostiky boreliózy

Peripetie diagnostiky boreliózy

Borelióza je ve veterinární medicíně poměrně nevděčné onemocnění, protože kromě nejasné klinické prezentace je zapeklitá i vlastní diagnostika. Naproti jiným infekčním onemocněním si vzhledem ke kinetice mnohdy nevystačíme s „klasickou“ sérologií a extrapolace poznatků v této oblasti může vést k mylným závěrům.

Pro pochopení úsilí v diagnostice boreliózy si musíme uvědomit dvě věci: řada psů je sérologicky pozitivní bez přítomnosti klinických příznaků a málokdy máme k dispozici výsledky sérologie jedince před propuknutím klinických příznaků.

Tradiční sérologie pomůže vyloučit infekci

Pomalá kinetika protilátkové odpovědi u boreliózy, kdy IgM protilátky jsou detekovatelné i měsíce po infekci a IgG i roky pro infekci, prakticky znemožňuje potvrzení kauzality mezi klinikou a laboratorním nálezem. Navíc u psů s klinickými příznaky boreliózy jsou obvykle již zvýšené i IgG protilátky a nepomůže nám tedy ani sledování sérokonverze (IgG se objevují 4-6 týdnů po infekci). Reputaci těmto metodám nepřidává ani možnost falešně pozitivních výsledků při křížové reaktivitě protilátek proti jiným antigenům, např. heat shock proteinům nebo flagelárním antigenům. Senzitivita imunofluorescenční detekce protilátek („klasická sérologie“) se udává okolo 77 %, specifita 87 %, pozitivní prediktivní hodnota je 43 % a negativní prediktivní hodnota je 96 % (tudíž je negativní výsledek poměrně spolehlivou informací).

SNAP test je rozhodně vítán

Lepší postavení v diagnostice má SNAP4Dx in-house ELISA (IDEXX), která detekuje protilátky proti C6 proteinu. Tento protein je součástí vysoce konzervovaného úseku Borrelia burgdorferi (zvaného VIsE) a současně je vysoce imunogenní, výsledkem čehož je snížené riziko falešné pozitivity. Navíc nejsou protilátky proti C6 proteinu tvořeny během postvakcinační reakce. Protilátková odpověď vůči C6 proteinu byla v experimentálních podmínkách pozorována 4-5 týdnů po infekci (u třetiny psů již třetí týden a u většiny týden před vzestupem IgG). V průběhu antibiotické terapie může dojít k poklesu množství protilátek, avšak zdá se, že zde platí přímá úměra – čím vyšší bylo množství protilátek, tím spíše dochází k jejich poklesu, kdežto slabě pozitivní jedinci přetrvali pozitivní i po roce od primárního testování. Senzitivita se udává kolem 84 %, specifita 99 %, pozitivní prediktivní hodnota je 89 % a negativní prediktivní hodnota je 98 %.

Westernblot = zlatý standard

Westernblot je považován za zlatý standard v diagnostice boreliózy u psů i u lidí a u obou druhů je považován za konfirmační metodu pozitivních výsledků předchozích testů. Na druhou stranu negativní výsledek jiného testu je kontraindikací k testování. Provedení spočívá v tom, že se antigeny borelie rozprostřou na membráně dle jejich velikosti (měreno v kDa), na ni se nanese sérum a následně zvýrazňující protilátka. Výsledkem je vzor připomínající čárový kód, který značí proti kterým proteinům borelie má pes reagující protilátky a jaké jejich množství (test je semikvantitativní dle intenzity proužků).

Vlevo: příklady výsledky imunoblotu (I = infekce, V = vakcinace, I+V = infekce u vakcinovaného psa), Vpravo: tabulka možných proužků při borreliovém blotu. Zdroj: Krupka, I., & Straubinger, R. K. (2010). Lyme Borreliosis in Dogs and Cats: Background, Diagnosis, Treatment and Prevention of Infections with Borrelia burgdorferi sensu stricto. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 40(6), 1103–1119.

Protilátky proti jednotlivým antigenům mají u pacientů s boreliózou různý poločas rozpadu a snahy vědeckých skupin jsou směřovány k odhalení kinetik a nalezení markeru úspěšné terapie nebo recentní infekce.

Ve veterinární medicíně jsme stále ve fázi bádání, avšak s rychlým vývojem komerčně dostupných testů jednotlivých protilátek existují konečně rámcová doporučení. Při hodnocení výsledků je však důležité mít na paměti, že existuje individuální variabilita ve výsledcích a nález “všech” markerů je spíš důvodem k “oslavě” než pravidlem:

  • Protilátky proti C6, VIsE a OspF indikují přirozenou infekci,
  • po přirozené experimentální infekci OspC stoupá za 2-3 týdny a pokud nedojde k re-expozici vyprchá za 3-5 měsíců,
  • po přirozené experimentální infekci OspF stoupá za 6-8 týdnů a přetrvává zvýšen u neléčených přenašečů,
  • protilátky proti OspA obvykle označují vakcinované zvíře, ale někdy se mohou vyskytnout během rané či naopak pozdní fázi infekce,
  • po terapii dochází obvykle k poklesu C6 a OspF protilátek,
  • pro kontrolu terapie lze zvážit opakované stanovení titru C6 (nebo OspF) před a 3-6 měsíců po terapii (i když pro jejich interpretaci není dostatek poznatků).
  odliší vakcinaci od infekce kvalitativní kvantitativní příruční odliší akutní vs. chronickou infekci
IFA/ELISA NE   ANO    
IgM/IgG NE   ANO   může
Westernblot ANO ANO SEMI   může
SNAP4DxPlus (IDEXX) ANO, VIsE C6 ANO   ANO  
Quant C6 (IDEXX) ANO, VIsE C6   ANO    
VetScan Rapid (Abaxis) může, VIsE, OspC, flagelin ANO   ANO  
AccuPlex4 (Antech) může, VIsE, OspC, OspA, OspF, p39, SLP ANO     může
Multiplex (Cornell) může, OspC, OspA, OspF,   ANO   může

 

Závěrem lze říci, že neexistuje jeden laboratorní test potvrzující klinickou infekci boreliózou. Doporučení konsenzu ACVIM je, že presumptivní diagnózu stanovíme v případě:

1) průkazu expozice Borrelia burgdorferi,

2) klinických příznaků konzistentních s boreliózou,

3) vyloučení diferenciálních diagnóz a

4) odpovědi na terapii.

 

 

 

Reference:

Magnarelli LA, Anderson JF, Schreier AB. Persistence of antibodies to Borrelia burgdorferi in dogs of New York and Connecticut.J Am Vet Med Assoc. 1990 Apr 1;196(7):1064-8.

Levy SA, O’Connor TP, Hanscom JL, Shields P, Lorentzen L, Dimarco AA. Quantitative measurement of C6 antibody following antibiotic treatment of Borrelia burgdorferi antibody-positive nonclinical dogs. Clin Vaccine Immunol. 2008 Jan;15(1):115-9. Epub 2007 Nov 14.

Barth, C., Straubinger, R. K., Krupka, I., Müller, E., Sauter-Louis, C., & Hartmann, K. (2014). Comparison of different diagnostic assays for the detection ofBorrelia burgdorferi-specific antibodies in dogs. Veterinary Clinical Pathology, 43(4), 496–504. doi:10.1111/vcp.12213

Gerber B, Haug K, Eichenberger S, Reusch CE, Wittenbrink MM. Follow-up of Bernese Mountain dogs and other dogs with serologically diagnosed Borreliaburgdorferi infection: what happens to seropositive animals? BMC Vet Res. 2009 May 8;5:18. doi: 10.1186/1746-6148-5-18.

Barth, C., Straubinger, R. K., Krupka, I., Müller, E., Sauter-Louis, C., & Hartmann, K. (2014). Comparison of different diagnostic assays for the detection ofBorrelia burgdorferi-specific antibodies in dogs. Veterinary Clinical Pathology, 43(4), 496–504.doi:10.1111/vcp.12213

Monica E. Embers, Nicole R. Hasenkampf, Mary B. Jacobs, and Mario T. Philipp. Dynamic Longitudinal Antibody Responses during Borrelia burgdorferiInfection and Antibiotic Treatment of Rhesus Macaques.C lin Vaccine Immunol. 2012 Aug; 19(8): 1218–1226. doi: 10.1128/CVI.00228-12

Meryl P. Littman, Richard E. Goldstein, Mary A. Labato, Michael R. Lappin, and George E. Moore. ACVIM Small Animal Consensus Statement on Lyme Disease in Dogs: Diagnosis, Treatment, and Prevention ACVIM Consensus Statements J Vet Intern Med 2006;20:422–434

Michael W. Leschnik, Georges Kirtz, Gelas Khanakah, Georg Duscher, Ernst Leidinger, Johann G. Thalhammer, Anja Joachim, and Gerold Stanek. Humoral Immune Response in Dogs Naturally Infected with Borrelia burgdorferi Sensu Lato and in Dogs after Immunization with a Borrelia Vaccine. Clin Vaccine Immunol. 2010 May; 17(5): 828–835.

Meryl P. Littman, 1 Bernhard Gerber, 2 Richard E. Goldstein, 3 Mary Anna Labato, 4 Michael R. Lappin, 5 andGeorge E. Moore. ACVIM consensus update on Lyme borreliosis in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018 May-Jun; 32(3): 887–903. Published online 2018 Mar 22. doi: 10.1111/jvim.15085

Krupka, I., & Straubinger, R. K. (2010). Lyme Borreliosis in Dogs and Cats: Background, Diagnosis, Treatment and Prevention of Infections with Borrelia burgdorferi sensu stricto. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 40(6), 1103–1119. doi:10.1016/j.cvsm.2010.07.011 

Aktuální pohled na diagnostiku nežádoucích reakcí na krmivo (“potravní alergie”)

Aktuální pohled na diagnostiku nežádoucích reakcí na krmivo (“potravní alergie”)

Diagnostika „potravních alergií“ není v současnosti ve veterinární medicíně uspokojivá. Každoročně jsou na toto téma publikovány desítky článků a zdá se, že k optimálnímu in vitro nebo in vivo testu máme ještě daleko. Jelikož není doposud popsán patofyziologický mechanismus vedoucí k rozvoji klinických příznaků, preferuje se místo označení „potravní alergie“ formulace „nežádoucí reakce na krmivo“. V následujícím textu najdete up to date odpovědi na otázky týkající se této problematiky, které jsme získali rešerší z publikovaných článků v období 2014-2019.

Jaký je nejčastější klinický obraz pacientů?

PSI: Věk pacientů je od několika měsíců do 13 let, přičemž u třetiny psů se klinika rozvine ve věku 6-12 měsíců. Mezi typické pacienty patří německý ovčák, West highland white teriér, labradorský retrívr a zlatý retrívr) – společně tvoří až 40 % pacientů, dále boxer, rhodézsky ridgeback a mops. Nejčastěji je přítomný generalizovaný pruritus, často zahrnuje uši, nohy a břicho. U psů se nejčastěji prezentuje jako rekurentní bakteriální kožní infekce, otitis externa a atopická dermatitida.

KOČKY: Zdá se, že nástup klinických příznaků je později než u psů. Není zde predispozice pro plemeno nebo pohlaví. Většina koček je pruritických, zejména na hlavě/tváři nebo krku, často s postižením břicha a uší. Nejčastější manifestace je symetrická self-induced alopecie, traumatická dermatitida hlavy a krku, miliární dermatitida a varianty eozinofilních onemocnění (Pali-Scholl a kol. 2017, Olivry a Mueller 2019).

 

Jaká je prevalence nežádoucích kožních reakcí na krmivo?

Prevalence prezentace mezi všemi diagnózami u psů je 1-2 %, u dermatologických pacientů 0-24 %, u pacientů s pruritem 9-40 %, u pacientů s alergickými kožními onemocněními 8-62 % a u psů s atopií 9-50 %.

U koček se jedná pouze u 1 % všech dermatologických pacientů, vyšší prevalence je však u pacientů s pruritem (12-21 %) než u alergických onemocnění (5-13 %)(Olivry a kol. 2016).

 

Jaké jiné příznaky (kromě dermatologických) jsou pozorovány u nežádoucích reakcí na krmivo?

Zcela nejčastěji se vyskytuje průjem (psi) nebo průjem a zvracení (kočky). Jako méně časté jsou u psů popsány frekventovanější defekace, tenesmy, symetrická lupoidní onychodystrofie, paroxyzmální dyskinezie border teriérů, vzácně anafylaxe, konjunktivitida, astma, kýchání. U koček se méně často vyskytuje konjunktivitida a salivace, vzácně respirační příznaky, flatulence a hyperaktivita (Mueller a Olivry 2018).

 

Jaké laboratorní testy jsou vhodné a dostupné pro diagnostiku nežádoucích kožních reakcí na krmivo?

  • Testování IgM a IgG – malá opakovatelnost a variabilní přesnost, u koček nedostatečná přesnost,
  • testování IgM a IgA ze slin – není užitečné,
  • westernblot krmiv – potenciálně vhodný pro výběr eliminační diety,
  • testy proliferace lymfocytů – nadějné a víc přesné, avšak zdlouhavé a nedostupné,
  • epikutánní testy – mají dobrou negativní prediktabilitu, mohou se použít pro selekci krmiva v eliminační dietě, pozitivní prediktabilita je slabší,
  • gastroskopické, kolonoskopické testování a měření fékálních IgG a IgM – méně užitečné,
  • DNA testování ze slin/chlupů – nevyužitelné (např. Immune IQ v USA – studie prokázaly pozitivní výsledky z umělých chlupů kostýmů nebo kohoutkové vody),
  • za nejspolehlivější se považuje eliminační dieta s provokačním testem (Mueller a Olivry 2017, Favrot a kol. 2017).

 

pes

přesnost

pozitivní prediktabilita

negativní prediktabilita

intradermální kožní test

63-76 %

60-67 %

62-77 %

sérologie IgE

58-87 %

15-100 %

61-86 %

sérologie IgG

77 %

35 %

84 %

westernblot

 

senzitivita 73 %, specifita 71 %

proliferační test s lymfocyty

94 %

100 %

93 %

epikutánní test

81-90 %

63-75 %

88-99 %

 

kočka

přesnost

pozitivní prediktabilita

negativní prediktabilita

sérologie IgE

20 %

0 %

20 %

proliferační test s lymfocyty

80 %

100 %

50 %

intradermální kožní test

47 %

100 %

27 %

Zatímco testování environmentálních IgE protilátek je u lidí, psů i koček dobře etablováno, pro testování potravních alergií nejde o metodu volby. Dvě studie prokázaly nízkou opakovatelnost výsledků. V další studii byly vyšší IgE potravních alergenů nalezeny u pacientů s atopickou dermatitidou. Pokud se porovnaly výsledky IgE protilátek s výsledkem provokační diety, přesnost, pozitivní a negativní prediktivní hodnota byly variabilní. Stejně tak řada psů s pozitivními environmentálními alergeny reaguje v kožním intradermálním testu pozitivně. U epikutánního testu je velice hodnotný negativní výsledek, kdežto prediktabilita pozitivního výsledku byla nižší a proto je test vhodný zejména pro sestavení eliminační diety u negativních výsledků.

Je obecně akceptované, že i když není přesně objasněna patogeneze nežádoucích kožních reakcí na krmivo, jedná se pravděpodobně o alergii nebo potravní intoleranci. Přítomnost protilátek typu IgE u nemocných psů podporují tento koncept, avšak potravní intolerance nejsou sérologicky diagnostikovatelné.

Význam protilátek IgE u alergických onemocnění spočívá ve zprostředkování aktivace a degranulace žírných buněk a bazofilů a v usnadnění záchytu alergenu dendritickými buňkami. Bohužel klinické studie ukazují, že přítomnost IgE protilátek nemusí korelovat s klinickým obrazem – tento fenomén se označuje jako asymptomatická hypersenzitivita. Antigen-specifické IgE u psů bez klinických příznaků mohou v některých případech reflektovat tendenci k „zvýšené IgE odpovědi“, což bylo popsáno u laboratorních psů a westíků (Mueller a Olivry 2017). U lidí jsou protilátky proti IgE jediným uznávaným biomarkerem, avšak výsledky musí být klinicky potvrzeny (Pali-Scholl a kol. 2017).

Role IgG v patogenezi potravních alergií není objasněna, jelikož IgG obecně indikují setkání s antigenem. V humánní medicíně se již pro hodnocení potravních alergií nepoužívají. Stejně jako IgE protilátky, jsou IgG protilátky pozitivní i u řady dalších onemocnění i zdravých psů. U atopických psů mohou protilátky IgG také reflektovat křížovou reaktivitu s environmentálními antigeny.

Aktuálně se skupiny autorů přiklánějí k variantě, že se na nežádoucích reakcích na krmivo podílí spíše opožděná hypersenzitivita (typ 4), jejíž role byla podhodnocena. Toto tvrzení opírají o následovná zjištění: protilátky typu IgE nejsou vždy zvýšené u pacientů s potravní alergií, epikutánní test má dobré výsledky (a demonstruje hypersenzitivitu typu 4), antipruritická terapie není u psů s potravní alergií úspěšná tak jako u atopické dermatitidy, eliminační dieta nevede k poklesu IgE protilátek, ale způsobuje rychlý pokles v alergen-specifické proliferaci lymfocytů a nakonec k rozvoji klinických příznaků po provokaci dochází častěji během dnů po ingesci antigenu než během hodin (Maina a kol. 2018).

 

Zcela jiné postavení v diagnostice má detekce anti-transglutaminázy 2 a anti-gliadinových protilátek pro detekci “alergie na lepek” u psů s podezřením na CECS.

Jak je nežádoucí reakce na krmivo diagnostikována?

U pacientů s podezřením na potravní alergii není metodou volby kožní alergický test ani stanovení IgE protilátek. Epikutánní test má výbornou negativní prediktivní hodnotu (>99 %) a může pomoct v sestavení optimální eliminační diety. Tento test má však nejlepší výpovědní hodnotu při použití proteinu, zejména syrového, naproti tomu není příliš účinný při použití sacharidů či komerčního krmiva. Z hlediska laboratorních testů má nejlepší diagnostickou výpověď antigen-specifická proliferace lymfocytů, která není dostupná. Diagnóza nežádoucí reakce na krmivo je stanovena na základě eliminační diety a následnou provokací původní dietou (složkami diety) (Pali-Scholl a kol. 2017, Johansen a kol. 2017).

 

Jak dlouho by měla trvat eliminační dieta?

Při délce trvání 5 týdnů u psů a 6 týdnů u koček došlo k vymizení kožních příznaků u 80 % zvířat, pokud se eliminace prodlouží na 8 týdnů, zvýší se úspěšnost na 90 % (Olivry a kol. 2015).

 

Existují objektivní příčiny nefunkčnosti eliminační diety?

Překvapivé závěry kontroly složení eliminačních diet přinesla např. studie z roku 2013, kde pouze dvě krmiva z 12 testovaných obsahovala pouze slibovaný zdroj proteinů. V drtivé většině krmiv byly nalezeny fragmenty či DNA jiných zoologických tříd (tj. např. jehněčí krmivo obsahovalo stopy od ptáků)(Ricci a kol. 2013).

Jaké krmivo by mělo být podáno jako provokační po ukončení eliminační fáze?

Jako alergeny vhodné k provokaci se doporučují nejčastější alergeny přispívající k reakcím a tedy u psa: hovězí maso, mléčné produkty, kuřecí maso a pšenice, u kočky: hovězí maso, ryby a kuřecí maso (Mueller a kol. 2016).

 

Existují alternativy k dietě?

V posledních letech jsou prezentovány studie testující orální desenzibilizaci u psů. Předběžné výsledky na malém počtu psů vypadají slibně, avšak pro podporu výsledků bude potřeba testování na větší skupině pacientů (Maina a Cox 2016, Maina E. a kol. 2017).

 

Reference:

Olivry T, Mueller RS.Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (3): prevalence of cutaneous adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res. 2017 Feb 15;13(1):51. doi: 10.1186/s12917-017-0973-z.

Ralf S. Mueller and Thierry Olivry. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (4): can we diagnose adverse food reactions in dogs and cats with in vivo or in vitro tests? BMC Vet Res. 2017; 13: 275, doi: 10.1186/s12917-017-1142-0

Ralf S. Mueller and Thierry Olivry. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (6): prevalence of noncutaneous manifestations of adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res. 2018; 14: 341, doi: 10.1186/s12917-018-1656-0

Thierry Olivry and Ralf S. Mueller. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (7): signalment and cutaneous manifestations of dogs and cats with adverse food reactions. BMC Vet Res. 2019; 15: 140, doi: 10.1186/s12917-019-1880-2

Hardy JI, Hendricks A, Loeffler A, Chang YM, Verheyen KL, Garden OA, Bond R. Food-specific serum IgE and IgG reactivity in dogs with and without skin disease: lack of correlation between laboratories. Vet Dermatol. 2014 Oct;25(5):447-e70. doi: 10.1111/vde.12137

Ricci R, Granato A, Vascellari M, Boscarato M, Palagiano C, Andrighetto I, Diez M, Mutinelli F.Identification of undeclared sources of animal origin in canine dry foods used in dietary elimination trials. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl). 2013 May;97 Suppl 1:32-8. doi: 10.1111/jpn.12045.

Udraite Vovk L, Watson A, Dodds WJ, Klinger CJ, Classen J, Mueller RS.Testing for food-specific antibodies in saliva and blood of food allergic and healthy dogs. Vet J. 2019 Mar;245:1-6. doi: 10.1016/j.tvjl.2018.12.014. Epub 2018 Dec 12.

Favrot C, Linek M, Fontaine J, Beco L, Rostaher A, Fischer N, Couturier N, Jacquenet S, Bihain BE. Western blot analysis of sera from dogs with suspected food allergy. Vet Dermatol. 2017 Apr;28(2):189-e42. doi: 10.1111/vde.12412.

Maina E, Devriendt B, Cox E. Changes in cytokine profiles following treatment with food allergen-specific sublingual immunotherapy in dogs with adverse food reactions. Vet Dermatol. 2017 Dec;28(6):612-e149. doi: 10.1111/vde.12463.

Favrot, C., Linek, M., Fontaine, J., Beco, L., Rostaher, A., Fischer, N., … Bihain, B. E. (2017). Western blot analysis of sera from dogs with suspected food allergy. Veterinary Dermatology, 28(2), 189–e42.doi:10.1111/vde.12412

Maina, E., & Cox, E. (2016). A double blind, randomized, placebo controlled trial of the efficacy, quality of life and safety of food allergen-specific sublingual immunotherapy in client owned dogs with adverse food reactions: a small pilot study. Veterinary Dermatology, 27(5), 361–e91. doi:10.1111/vde.12358

Johansen C, Mariani C, Mueller RS. Evaluation of canine adverse food reactions by patch testing with single proteins, single carbohydrates and commercial foods. Vet Dermatol. 2017 Oct;28(5):473-e109. doi: 10.1111/vde.12455.

Hagen-Plantinga EA, Leistra MH, Sinke JD, Vroom MW, Savelkoul HF, Hendriks WH. Measurement of allergen-specific IgG in serum is of limited value for the management of dogs diagnosed with cutaneous adverse food reactions. Vet J. 2017 Feb;220:111-116. doi: 10.1016/j.tvjl.2017.01.009.

Maina, E., Matricoti, I., & Noli, C. (2018). An assessment of a Western blot method for the investigation of canine cutaneous adverse food reactions. Veterinary Dermatology, 29(3), 217–e78.doi:10.1111/vde.12536

Referenční hodnoty plemen pro testování štítné žlázy u psů

Referenční hodnoty plemen pro testování štítné žlázy u psů

Hodnoty jsou uvedeny jako referenční rozmezí nebo průměr ± směrodatná odchylka, hodnoty v závorce jsou minimum-maximum. Zeleně jsou označeny hodnoty nižší než je obvyklá spodní hranice referenčního rozmezí, červeně naopak vyšší.

 

 

Počet testovaných psů

T4

fT4

TSH

 

Aljašský malamut

98

9,65-39,5 nmol/l

(7,7-43,8 nmol/l)

6,7-34,2 pnmol/l

(6,4-38,6 pmol/l)

<21,2 mU/l

(2,8-29,2 mU/l)

 

0,8-3,1 µg/dL

(0,6-3,4 µg/dL)

0,5-2,7 ng/dl

 (0,5-3,0 ng/dL)

<0,33 ng/ml

(0,03-0,5 ng/ml)

Anglický setr

99

7,5-46,8 nmol/l

(3,8-47,6 nmol/l)

4,2-39,2 pmol/l

(2,6-34,7 pmol/l)

<23,2 mU/l

2,8-32,7 mU/l

Zhruba třetina psů má pozitivní Tg-AA bez klinické relevance, všichni psy s nízkou T4 měli TSH v normě

0,6-3,6 µg/dL

(0,3-3,7 µg/dL)

0,3-2,6 ng/dL

(0,2-2,7 ng/dl)

<0,37 ng/ml

0,03-0,6 ng/ml

Basenji

105

13,4±5,7 nmol/l

(2-27 nmol/l)

NA

 

 

1,0±0,4 µg/dL

(0,2-2,1 µg/dL)

NA

0,19±0,1 ng/ml

0,05-0,6 ng/ml

Bordeauxská doga

62

6,4-24,7

14 nmol/l

NA

0,03-0,4 ng/ml

0,135 ng/ml

 

Greyhound

46

6,4-15,4 nmol/l

3,2-21,9 pmol/l

0,04-0,19 mU/l

TT3 = 1,3-2,4 nmol/l

0,5-1,2 µg/dL

0,2-1,7 ng/dl

 

Kolie

99

8,2-34,9 nmol/l

(6,4-42,5 nmol/l)

5,8-30,4 pmol/l

(5,1-36 pmol/l)

<49 mU/l

5,4-76,5 mU/l

Vysoká TSH nekoleruje s hodnotou T4

0,6-2,7 µg/dL

(0,5-3,3 µg/dL)

0,5-2,4 ng/dL

(0,4-2,8 ng/dl)

<1 ng/ml

0,03-2,19 ng/ml

Samojed

102

10,7-46,3 nmol/l

(9,0-52,8 nmol/l)

8,6-42,1 pmol/l

(7,7-45,0 pmol/l)

<42,5 mU/l

2,8-62,1 mU/l

Vysoká TSH nekoleruje s hodnotou T4

0,8-3,6 µg/dL

(0,7-4,1 µg/dL)

0,7-3,3 ng/dL

(0,6-3,5 ng/dl)

<0,8 ng/ml

0,03-1,33 ng/ml

Saluki

282

2,8-40 nmol/l

2,0-30,3 pmol/l

 

TT3 = 0,4-2,1 nmol/l, fT3 = 1,6-7,7 pmol/l

0,2-3,1 µg/dL

0,2-2,4 ng/dl

0-0,86 ng/ml

Sibiřský husky

100

5,3-45,9 nmol/l

(7,7-54,1 nmol/l)

3,2-33,1 pmol/l

(3,9-38,6 pmol/l)

<19,2 mU/l

2,8-24,1 mU/l

 

0,4-3,6 µg/dL

(0,6-4,2 µg/dL)

0,3-2,6 ng/dL

(0,3-3,0 ng/dl)

<0,3 mU/l

0,03-0,4 ng/ml

Skotský jelení pes

96

4,5-28,4 nmol/l

NA

NA

 

0,3-2,2 µg/dL

NA

NA

Sloughi

51

14,1±7,7  nmol/l

(1,3-34,8nmol/l)

11±4,3 pmol/l

(2,4-19,1 pmol/l)

 

ED fT4 3-101 pmol/l

1,1±0,6 µg/dL

(0,1-2,7 µg/dL)

0,8±0,3 ng/dL

(0,2-1,4 ng/dl)

0,2±0,1 ng/ml,

0,03-0,71 ng/ml

Zlatý retrívr

96

4,4-38,4 nmol/l

(5,2-42,5 nmol/l)

2,8-26,1 pmol/l

(3,9-32,2 pmol/l)

<18,2 mU/l

2,8-20,7 mU/l

Všichni psy s nízkou T4 měli TSH v normě

0,3-3,0 µg/dL

(0,4-3,3 nmol/l)

0,2-2,0 ng/dL

(0,2-2,5 ng/dl)

<0,3 ng/ml

0,03-0,32 ng/ml

 

Reference:

Hegstad-Davies, R. L., Torres, S. M. F., Sharkey, L. C., Gresch, S. C., Muñoz-Zanzi, C. A., & Davies, P. R. (2015). Breed-specific reference intervals for assessing thyroid function in seven dog breeds. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, 27(6), 716–727.doi:10.1177/1040638715606953

Seavers, A., Snow, D., Mason, K., & Malik, R. (2008). Evaluation of the thyroid status of Basenji dogs in Australia. Australian Veterinary Journal, 86(11), 429–434.doi:10.1111/j.1751-0813.2008.00357.x

Panakova L, Koch H, Kolb S, Mueller RS. Thyroid testing in Sloughis. J Vet Intern Med. 2008 Sep-Oct;22(5):1144-8. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0155.x.

Shiel, R. E., Brennan, S. F., Omodo-Eluk, A. J., & Mooney, C. T. (2007). Thyroid hormone concentrations in young, healthy, pretraining greyhounds. Veterinary Record, 161(18), 616–619.doi:10.1136/vr.161.18.616

Sheerer, K. N., Couto, C. G., Marin, L. M., Zaldívar-Lopez, S., Iazbik, M. C., Dillberger, J. E., … DeNicola, D. B. (2013). Haematological and biochemical values in North American Scottish deerhounds. Journal of Small Animal Practice, 54(7), 354–360.doi:10.1111/jsap.12086

Shiel, R. E., Sist, M., Nachreiner, R. F., Ehrlich, C. P., & Mooney, C. T. (2010). Assessment of criteria used by veterinary practitioners to diagnose hypothyroidism in sighthounds and investigation of serum thyroid hormone concentrations in healthy Salukis. Journal of the American Veterinary Medical Association, 236(3), 302–308.doi:10.2460/javma.236.3.302

Lavoué, R., Geffré, A., Braun, J. P., Peeters, D., & Trumel, C. (2013). Breed-specific biochemical reference intervals for the adult Dogue de Bordeaux. Veterinary Clinical Pathology, 42(3), 346–359.doi:10.1111/vcp.12067

Kortizol

Kortizol

Kortizol je hormon produkovaný kůrou nadledvin (zona fasciculata), patří mezi glukokortikoidy. Jeho účinek je pleomorfní, zasahuje do metabolizmu sacharidů, lipidů i bílkovin, obecně má efekt proteokatabolický, glukoneogenetický, glukogenolytický, lipolytický a imunosupresivní. Vylučování je stimulováno ACTH s negativní zpětnou vazbou.

Preanalytická fáze

Materiál: sérum, plazma, příp. spec. materiál (sliny, chlupy)

Stabilita: centrifugace do 40 h, v plazmě a moči 5 dní 4°C/24°C, v séru méně stabilní. Doporučení: centrifugace ihned, analýza do 24 h nebo zmražení -20°C, moč při 4°C lze vyšetřit do 4 dní.

Cirkadiánní:

  • pes -není jednoznačně prokázáno: nee, f, nejvyšší hodnoty ránog,h,i, nejvyšší hodnoty večerj.
  • kůň – ano (vyšší hodnoty cca 00.00-10.00, nižší hodnoty cca 10.00-24.00) (méně než 2 pg/ml)d

Cirkumanuální: u koní vyšší průměr na jaře oproti podzimu (méně než 1 pg/mld)

Analytická fáze

Křížová reakce: na jiné steroidy (prednisolon, prednison, methylprednisolon, fludrokortizon, kortizon, hydrokortizon), doporučen odestup 24 hod., supresní efekt však může trvat déle

Ovlivnění adrenální osy: převzato z humánní medicíny: metoklopramid, klonidin, buprenorfin, kodein, clomipramin, ceruletid, desmopressin, exogenní progestiny

Druhová specifita: ne

Metodika: Naměřené hodnoty se mohou lišit mezi metodami (chemiluminiscence, RIA, ELISA) i v rámci jedné metody na stejném přístroji v jiné laboratoři až o 100 %c.

Interference hemolýza: dle metody(ELISA nesignifikantně,TR-FIA 2-4 g/dl chyba do 50 %)

Interference lipemie: dle metody (ELISA nesignifikantněb, TR-FIA ne)

Interference bilirubin: dle metody (ELISA neb, TR-FIA ne)

Interpretace

Normální hodnoty: závisí od laboratoře, např.k 

Zvýšené hodnoty: 

Snížené hodnoty: 

  • hypoadrenokorticizmus (≤55 nmol/L specifita 63 %, ≤28 nmol/L specifita 92 %)a
  • fyziologicky v důsledku kolísání
  • fyziologicky u psů s mutací v MDR1
  • hemoragie nebo infarkty nadledvin

Informace jsou z:

a. 10.1111/jvim.12415, b. 10.1016/S1090-0233(05)80038-3, c. 10.1111/jvim.12192, d. 10.1016/j.domaniend.2012.05.005, e. 10.1016/j.rvsc.2008.06.006, f. Johnston AJVR, 78, 39:1766-1770, g. Murase, JJVS, 88, 50:1133-1135, h. Cambpell, BVJ, 73, 129:134-135, i. 10.110.1016/0531-5565(87)90019-2, j. Rijnberk, JE, 68, 41:387-395, k.10.1111/j.1939-1676.2012.00959.x

Referenční hodnoty: habešská kočka

Referenční hodnoty: habešská kočka

Tentokrát tu máme výsledky 45 italských habešských koček. Čím nás nejvíc překvapili? Hodnoty albuminu má průměrná habešská kočka nad referenčním rozmezím a tím pádem dochází i posunu celkového proteinu. Nesmírně zajímavé je, že má i mírný přesah globulinů, který je způsoben zejména alfa-2 frakcí.  Originální článek najdete zde: Paltrinieri a kol.

U zdravých habešských koček nenajdete pravděpodobně odchylku:

  • hemoglobin, hematokrit,
  • MCV (může být mírně nižší), MCH,
  • MCHC může být vyšší i nižší,
  • počet retikulocytů,
  • celkový počet leukocytů vč. diferenciálu kromě lymfocytů,
  • kreatinin,
  • TAG,
  • ALT, GGT.

Ve výsledcích ELFO si habešské kočky vedou následovně:

  • globuliny – koncentrace může být mírně zvýšena,
  • alfa1 globuliny mohou jsou ve spodní polovině ref. rozmezí,
  • alfa2 globuliny leží mimo referenční rozmezí (4-9 g/l u “ostatních” vs. 10-27 g/l u habešských),
  • beta1 globuliny v normě,
  • beta2 globuliny mohou být snížené,
  • gama globuliny byly 6-23 g/l místo 17-44 g/l.

Grafické znázornění hodnot mimo referenční rozmezí znamená:

Ostatní signifikantně odlišné parametry najdete zde:

Referenční hodnoty: norská lesní kočka

Referenční hodnoty: norská lesní kočka

Stejně jako další druhy, i u plemen koček najdete meziplemenné rozdíly v laboratorních hodnotách, které mohou být klinicky relevantní. Tento příspěvek se věnuje referenčním intervalům norských lesních koček, které byly vytvořeny na skupině 50 italských koček. Originální článek najdete zde: Paltrinieri a kol.

Použili jsme stejnou grafiku, abyste se rychle zorientovali v odchylce hodnoty.

U norských lesních koček můžete předpokládat, že tyto hodnoty budou spadat do referenčního rozmezí obecné populace koček:

  • hemoglobin,
  • MCV, MCH,
  • absolutní počet retikulocytů (u procent mírný přesah),
  • celkový počet leukocytů vč. diferenciálu,
  • celkový protein,
  • kreatinin,
  • TAG,
  • ALT, GGT.

Jelikož byla tato studie poměrně obšírná, máme zde i výsledky frakcí v rámci ELFO. 

  • globuliny – koncetrace může být mírně snížena,
  • alfa1 globuliny jsou ve spodní třetině ref. rozmezí,
  • alfa2 globuliny mohou mírně přesahovat ref. rozmezí,
  • beta2 globuliny jsou 1-7 g/l místo obvyklých 6-10 g/l,
  • gama globuliny byly 3-21 g/l místo 17-44 g/l.

Ostatní signifikantně odlišné parametry najdete zde:

Referenční hodnoty: skotský jelení pes

Referenční hodnoty: skotský jelení pes

Tentokrát se podíváme na abnormality skotských jeleních psů, skupinu 96 jedinců od 6 měsíců do 10 let žijících v Severní Americe. Na první pohled bychom očekávali, že jejich výsledky budou podobné výsledkům jiných “chrtoidních” psů, ale zdá se, že od greyhoundů mají daleko. Originální článek najdete zde: Scheerer a kol.

Použili jsme stejnou grafiku, abyste se rychle zorientovali v odchylce hodnoty.

Jednalo se o poměrně širokou studii a parametry, kde se maximum skotských jeleních psů téměř (tj. klinicky nerelevantně) shodovalo s obecnou populací, kterou jsme nezobrazovali. Tudíž dle “normálních” referenčních hodnot můžete posuzovat:

  • hemoglobin, hematokrit (lehký přesah hodnot),
  • erytrocytární indexy a počet retikulocytů,
  • celkový počet leukocytů a jednotlivé populace kromě eozinofilů,
  • kreatinin,
  • fosfor,
  • draslík (lehký přesah hodnot), chloridy (lehký přesah hodnot),
  • GGT, CK a
  • celkový protein (lehký přesah hodnot).

Za zajímavé nálezy považujeme zejména posun hodnot glukózy, kdy medián skotských jeleních psů je na úrovni spodní hranice referenčního rozmezí. Lehký přesah ALT a ALP není sice dramatický, ale je dobré o něm vědět. Poslední informace, která nás zaujala je mírná hypokalcemie, tudíž by byly zajímavé i hodnoty ionizovaného vápníku.

Kromě uvedeného jsme se podívali, co se ještě o skotských jeleních psech píše. Hlavní pozornost je věnována osteosarkomu, jelikož je u těchto psů uváděna incidence 9 – 15 % a jedná se o onemocnění s dědičností rizikového faktoru pro jeho rozvoj. Osteosarkom byl také označen za jednu z nejčastějších příčin jejich úmrtí(Dillberger a McAtee).

Referenční hodnoty: šeltie

Referenční hodnoty: šeltie

Jak jsme slíbili, tak plníme a věříme, že rychle naplníme všechna plemena, o kterých se něco ví. Minulý rok byly publikovány referenční hodnoty šeltií, vytvořené na 60 “italských” šeltií ve věku 1-8 let. Originální článek najdete zde: Ruggerone a kol.

Snažili jsme se vytvořit co nejjednodušší model pro znázornění plemenných variací a doufáme, že námi zvolená grafika bude pro vás rychle pochopitelná. Pokud máte návrh na změnu, napište nám komentář.

V této studii nenašli rozdíl mezi hodnotami šeltií a obecnou populací psů v následujících parametrech:

  • urea,
  • kreatinin,
  • draslík,
  • ALT,
  • ALP,
  • GGT,
  • počet erytrocytů, hemoglobin, hematokrit, erytrocytární indexy,
  • počet leukocytů a jejich diferenciální rozpočet.

Nutno podotknout, že jejich fyziologické rozmezí močoviny bylo až do 21 mmol/l . Níže najdete všech zbylých 8 parametrů, kde je rozmezí u šeltií odlišné.

Revmatoidní faktor – opravdu nám pomáhá k diagnóze?

Revmatoidní faktor – opravdu nám pomáhá k diagnóze?

S nadsázkou můžeme říci, že průměrný veterinární lékař žádá o vyšetření revmatoidního faktoru častěji, než je o něm publikovaných veterinárních odborných článků. Zatímco v humánní medicíně se údajně jedná o jednu z nejstudovanějších molekul, my máme informací jak šafránu.

Co to ten RF je?

Revmatoidní faktory (RF) (korektní je množné číslo, jelikož není pouze jeden) jsou protilátky různých izotypů a afinit, namířených proti Fc fragmentům protilátek (Fc fragment je ten, který se váže na efektorovou buňku). Jelikož byly poprvé identifikované v roce 1948 u pacientů s revmatoidní artritidou, získaly mystifikující označení “revmatoidní faktor”, díky čemuž ne zcela šťastně (zejména ve veterině) evokují diagnostickou berličku u “kulhajících” pacientů. Pravdou je, že RF se vyskytují u velkého spektra onemocnění – imunitně-zprostředkovaných, neimunitních a dokonce i u zdravých jedinců.

A proč vzniká?

V humánní medicíně (jelikož jak již bylo naznačeno, ve veterinární se toho moc nedočteme) se RF zvyšuje u onemocnění kloubů (různých, nejenom autoimunitní artritidy), pojivových tkání, infekčních onemocnění (bakteriálních, virových, parazitárních), onemocnění jater (zejm. cirhózy) nebo neoplazií. U zdravých jedinců s věkem (např. až 25 % osob nad 70 let má pozitivní RF).

Během infekčních onemocnění je zvýšení RF přechodné, a jelikož RF zvyšuje clearance imunokomplexů, přepokládá se, že je jejich tvorba jedním z obranných mechanizmů hostitele.

Důvod jeho přítomnosti konkrétně u revmatoidní artritidy není stále s jistotou objasněn, předpokládá se, že apriori je produkován s dobrým úmyslem (tj. urychlit clearance autoprotilátek). Nejčastěji se vyskytují izotypy IgM a IgG. Aktuálně pomáhá RF v humánní medicíně identifikovat pacienty s revmatoidní artritidou a umožňuje stanovit (dle kinetiky titru) jejich prognózu.

Diagnostická výpověď aneb oplatí se stanovit?

 

Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.


Zdroje:

Dis Markers. 2013;35(6):727-34. doi: 10.1155/2013/726598. Epub 2013 Nov 13. Rheumatoid factors: clinical applications. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R.

Bell, S. C., Carter, S. D., May, C., & Bennett, D. IgA and IgM rheumatoid factors in canine rheumatoid arthritis. Journal of Small Animal Practice 1993, 34(6), 259–264. doi:10.1111/j.1748-5827.1993.tb02682.x

Ann Rheum Dis. 1989 Dec; 48(12): 986–991. Immune complexes and rheumatoid factors in canine arthritides. S D Carter, S C Bell, A S Bari, and D Bennett

J Am Vet Med Assoc. 1983 Nov 15;183(10):1073-5. Rheumatoid factor determination in 50 dogs with keratoconjunctivitis sicca. Kaswan RL, Martin CL, Dawe DL.

J Comp Pathol. 1987 Sep;97(5):541-50. The laboratory identification of serum rheumatoid factor in the dog. Bennett D1, Kirkham D.

Vet Immunol Immunopathol. 1989 Jun;21(2):161-75. Incidence and characterization of canine rheumatoid factor. Halliwell RE1, Werner LL, Baum DE, Newton CD, Wolfe JH, Schumacher HR.

Vet Immunol Immunopathol. 1993 Dec;39(4):365-79. IgM and IgA rheumatoid factors in canine polyarthritis. Chabanne L, Fournel C, Faure JR, Veysseyre CM, Rigal D, Bringuier JP, Monier JC.

J Comp Pathol. 1985 Jul;95(3):399-403. Rheumatoid factors in natural retrovirus infections of the cat and cattle. Ungar-Waron H, Waron M, Gluckman A, Trainin Z.

Equine Vet J. 1995 Jul;27(4):288-95. Rheumatoid factor, anti-heat shock protein (65 kDa) antibodies and anti-nuclear antibodies in equine joint diseases. Carter SD1, Osborne AC, May SA, Bennett D.

LDDST

Princip: dexamethason u zdravého jedince negativní zpětnou vazbou inhibuje vylučování kortizolu, tj. dojde k výraznému poklesu kortizolu po 8 hod. U psa s hyperadrenokorticizmem je produkce kortizolu neovlivněna (adrenální tumor) nebo špatně ovlivněna (pituitární) a hladina kortizolu neklesne pod referenční hodnotu.

Provedení: změření bazálního kortizolu, podání 0,01 mg/kg dexamethasonu i.v., měření kortizolu po 4 a 8 hod.

Kdy: kortizol nemá cirkadiánní sekreci, test je možné zahájit kdykoliv, efekt krmení zkoumán nebyl, hladovka před odběrem není nutná, lipemické sérum však může analýze vadit

Podaná látka: 0,01 mg/kg dexamethason sodium fosfát (tj. 0,013 mg/kg soli) nebo 0,015 mg/kg dexamethason polyethylen glykol (Mack & Feldman, JAVMA, 1990, 197,1603-6); podání 0,01-0,1 mg/kg nevedlo k jiným výsledkům; 1,3 mg dexamethason sodium fosfát obsahuje 1 mg dexamethasonu

Interakce: léčiva zvyšující aktivitu cytochromu P450 3A4 mohou zvyšovat clearance dexamethasonu (carbamazepin, fenytoin, rifampicin, barbituráty, třezalka), u psů může být medikace fenobarbitalem důvodem falešně neg. výsledku

Sensitivita: 85 – 100 % (tj. 85 – 100 % psů s HAC bude mít test pozitivní)

Specifita: 44 – 73 % (tj. 23 – 56 % psů s pozitivním testem HAC nemá)

PPV: 73 %, NPV: 96 %

Interpretace

Obvykle je u zdravých psů hladina korzitolu po 4 a 8 hod. pod nebo blízko detekčního limitu, referenční hodnoty poskytuje laboratoř. Pokud dojde k poklesu 4 h po aplikace a následnému vzestupu, je doporučeno další testování na HAC. Pro diagnostiku HAC: pokud je hodnota 8 hod od aplikace vyšší než referenční, pes pravděpodobně trpí HAC. Pro odlišení adrenální a pituitárního HAC: u většiny případů PDH dochází k supresi adrenální osy. Suprese je definována jako: a) pokles hodnoty 4 h po aplikaci pod referenční limit nebo b) pokles hladiny kortizolu 4 nebo 8 h po aplikaci na méně než 50 % bazální hodnoty.

Cyklosporin

Cyklosporin

Poločas rozpadu: 7-10 hodin, peak ~2 hodiny po podání léku

Transport: erytrocyty (intracelulárně až 50 %) a lipoproteiny

Metabolizace: cytochrom P450 (zejm. játra) – 70 – 100 % léku je u psa metabolizováno za 30 min

Vylučování: žlučí

Hladinu ovlivňuje:

  • podání s dietou – informace se liší (podává se 2 h před nebo po jídle)
  • hladinu může zvýšit: acetazolamid, alopurinol, amiodaron, azitromycin, bromokryptin, blokátory Ca kanálů, karvedilol, flukonazol, fluoxetin, ketokonazol, imapenem, itakonazol, makrolidové atb, chloramfenilkol, metotrexát, cimetidin, metoklopradmin, enro a ciprofloxain, metronidazol, cisprid, omeprazol, kolchicín, sertralin, danazol, tarkolimus, digoxin, tinidazol, estrogeny, glukokortikoidy
  • hladinu může snížit: azathioprin, fenobarbital, karbameapin, fenytoin, klindamycin, rifampin, cyklofosfamid, sulfadiazin, famotidin, terbinafin, nafcilin, trimetoprim, oktreotid
  • konkurenční onemocnění (diabetes, pankreatopatie, hepatopatie)

NÚ a toxicita: časté je zvracení a průjem (> 20 %), méně otitis externa, infekce moč. traktu, anorexie, apatie, gingivální hyperplazie

laboratorní alterace: u 2 – 10 % pacientů zvýšení kreatininu, cholesterolu, vápníku a močoviny

Kontrola terapie

Doba odběru: před další dávkou (tj. 12 hodin po podání léku u BID, 24 hodinu u SID)

Cílové hodnoty:

 

Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.