autor: Ivana Váňová | Dub 1, 2019 | Článek, Hematologie, Odborná stanoviska
I když je IMHA relativně časté onemocnění, pro jeho diagnostiku nemáme zlatý standard. Nově publikovaný konsenzus ACVIM se věnuje jednotlivým diagnostickým kritériím a postupům.
Pro průkaz imunitně zprostředkované destrukce erytrocytů máme tři klinicky dostupné množnosti:
- průkaz přítomnosti sférocytů, tj. menších erytrocytů bez centrálního projasnění, které vznikají pravděpodobně při neúspěšné fagocytóze, je možný pouze u psů. U koček jsou fyziologicky erytrocyty menší a centrální projasnění nemusí být patrné ani u zdravých jedinců. Stejně tak není vhodné hodnocení sférocytů po transfuzi skladované krve (kde se mohou vyskytovat) a je vhodné vyloučit další potenciální příčiny jejich přítomnosti (oxidativní poškození erys, hypersplenizmus, PK deficience, DIC, HUS, mikroangiopatie, dyserytropoeza). Co se týká množství sférocytů na zorné pole, je jejich diagnostický počet 5 a více. Pokud jsou s jistotou vyloučeny ostatní příčiny sférocytózy, stačí 3-4 sférocyty/zorné pole,
- pozitivní aglutinační test s fyziologickým roztokem provádíme smícháním 4 kapek fyziologického roztoku a 1 kapky krve. Jiným poměrem snižujeme specifitu testu. Pokud má pacient vysokou hladinu fibrinogenu, proteinu a výrazné rolleaux formace, je vhodné 3x promýt krev fyziologickým roztokem v poměru 1:4. Pro tuto zkoušku je vhodné, aby měl fyziologický roztok teplotu 18-37 °C,
- přímý antiglobulinový (Coombsův) test, který je možné provádět pouze s krví bez perzistentní aglutinace (perzistentní aglutinace společně s anémií a znaky hemolýzy je sama o sobě diagnostická pro IMHA). Citlivost antiglobulinového testu je 61-82 % pro psy a 82 % pro kočky, specifita je cca 95-100 %. Pro tento test je možné použit krev starou max. 7 dní skladovanou v ledničce a test je možné provést i krátce po zahájení imunosupresní terapie.
Pro průkaz hemolýzy máme tyto možnosti:
- sférocytóza (viz výše),
- hyperbilirubinemie, kterou potvrzujeme zvýšením sérové hladiny bilirubinu nad referenční mez, ikterem, u koček bilirubinurií nebo bilirubinem pozitivním na 2 a více + na testovacím proužku moči,
- hemoglobimenie nebo hemoglobinurie, kdy hemoglobinemii můžeme potvrdit vizuálně odstředěním plasmy po vyloučení preanalytických chyb (prodleva v separaci, odběr přes i.v. katetr, traumatická venepunkce, mražení nebo přelití krve do vacutainerů po odběru), hemoglobinurii potvrzujeme po vyloučení alkalického pH moči nebo nízké hustoty moči,
- erytrocytární stíny, tzv. ghost cells, jsou průkazem hemolýzy, pokud jsou přítomny na nátěru hned po odběru krve.
Spouštěčem IMHA může být i primární infekce a to z důvodu spuštění imunitní dysregulace, ztráty imunotolerance a rozvoje imunitně zprostředkované nemoci u predisponovaných pacientů. Rozvoj IMHA byl hodnocen u infekcí:
- piroplazmóz, přičemž u malých babezií (např. B. gibsoni) je výskyt IMHA častější než u velkých babezií, (důkazy o kauzalitě jsou silné),
- hemotropní mykoplasma u koček, (důkazy o kauzalitě jsou silné),
- babezióza u koček, (důkazy o kauzalitě jsou středně silné),
- anaplasmy (A. phagocytophilum) a zde se může rozvinout i imunitně-zprostředkovaná trombocytopenie, (důkazy o kauzalitě jsou slabé),
- FeLV, (důkazy o kauzalitě jsou slabé).
- hemotropní mykoplasma u psů, (důkazy o kauzalitě jsou slabé až zanedbatelné),
Z dalších onemocnění spojovaných s IMHA je známo:
- IMHA paraneoplastického syndromu. Pro tuto kauzalitu zatím není ve veterinární medicíně psů dostatek studií. U koček existuje jeden popsaný případ IMHA u pankreatického karcinomu a anaplastického sarkomu.
- IMHA u zánětlivých stavů. Neexistuje dostatek důkazů pro tuto kauzalitu.
- IMHA u nekróz. Neexistuje dostatek důkazů pro tuto kauzalitu.
- IMHA a léčiva. Neexistuje dostatek důkazů.
- IMHA a vakcinace. Neexistuje dostatek důkazů, existují studie potvrzující i vyvracející kauzalitu rozvoje IMHA do 30 dní od vakcinace. Stávající vakcinační schémata jsou považována za vhodná s poučením majitelů.
Doporučené kroky v diagnostice:
- historie vakcinace, cestování, blech, klíšťat, vč. prevence, srdcoví červi vč. prevence,
- klinické vyš. vč. vyšetření sítnice,
- laboratorní vyš. vč. krevního obrazu, nátěru krve, rutinní biochemie a vyš. moči,
- zvážit kultivaci moči a vyš. trusu,
- USG břicha (toxicita zinku)
Doporučení v diagnostice IMHA:
- PCR + sérologie babezie,
- dirofilaria, pokud je důvodné podezření (je asociována s anémií s + Coombsovým testem),
- v endemických oblastech: Anaplasma, Hemobartonella, Ehrlichia, Leishmania,
- kočky: babezia v endemických oblastech, hemotropní mykoplasma.
Doporučený diagnostický postup IMHA lze graficky znázornit následovně:
autor: Ivana Váňová | Bře 28, 2019 | Článek, Hematologie, Odborná stanoviska
Není to tak dlouho, co jsme publikovali článek o možnostech terapie IMHA a hned můžeme navázat i doporučeními čerstvě publikovaného ACVIM konsenzu. Celý článek publikovaný v JVIM je volně dostupný zde.
Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.
autor: Ivana Váňová | Úno 18, 2019 | Článek, Hematologie, Odborná stanoviska
Tentokrát zde máme ještě “horký” konsenzus z naší milované oblasti srážení krve. Americká college veterinární kritické a akutní medicíny vydala několik guideline na toto téma, z nichž Vám prozradíme zase hlavní informace.
Skupiny pacientů, u kterých lze předpokládat riziko trombózy a doporučené stanovisko k antitrombotické terapii:
- imunitně zprostředkovaná anémie (pes) – terapie je doporučena,
- nefropatie spojena se ztrátou proteinů (pes) – terapie je doporučena,
- pankreatitida (zejm. akutní nekrotizující, pes) – terapie je na zvážení a doporučena v případě klinických příznaků spjatých s protrombotickým stavem,
- aplikace kortikoidů (pes) – terapie je na zvážení u pacientů, kde existuje další predispozice k trombóze,
- hyperadrenokorticismus (pes) – terapie není doporučena, pokud není přítomen další rizikový faktor rozvoje,
- neoplazie (pes) – terapie je na zvážení pouze u pacientů se známkami hyperkoagulability nebo u pacientů, kde je další rizikový faktor rozvoje,
- sepse (pes) – terapie je na zvážení pouze u pacientů se známkami hyperkoagulability nebo u pacientů, kde je další rizikový faktor rozvoje,
- cerebrovaskulární onemocnění – pouze pokud je identifikováno ložisko ischemie a je přítomen rizikový faktor rozvoje trombózy,
- onemocnění srdce (kočky) – terapie je doporučena u koček s kardiomyopatií, zejména pokud mají jeden z rizikových faktorů: historii trombózy, dilataci levé předsíně, spontánní echokontrast nebo sníženou rychlost přítoku do levé síně,
- onemocnění srdce (psi) – terapie je doporučena pouze individuálně v přítomnosti dalších rizikových faktorů.
Nejvíce rizikové kategorie jsou: psi s IMHA, kočky s kardiomyopatií a psi a kočky s více než jedním faktorem rozvoje trombózy.
Pravidla racionální terapie jsou:
Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.
autor: Ivana Váňová | Úno 11, 2019 | Článek, Infekční onemocnění, Odborná stanoviska
V roce 2018 byla publikována aktualizace ACVIM konsenzu o Lymské borelióze z roku 2006. Celý článek si můžete zase bezplatně přečíst – zde.
- LB se vyskytuje v Evropě a Severní Americe jelikož je zde perzistentní populace původce a rezervoárů. Určená séroprevalence neodpovídá výskytu LB, jelikož řada zvířat s protilátkami neměla klinické příznaky.
- Neurologická a kardiologická prezentace LB není dobře zdokumentována.
- Nebylo prokázáno, že je evropská LB spojena s klinickými příznaky.
- I když nedochází k rozvoji kliniky, je bernský salašnický pes častěji séropozitivní oproti jiným plemenům.
- I když mohou být kočky séropozitivní, není známo, že by u nich doházelo ke klinickým příznakům.
- Přítomnost protilátek (proti C6, VIsE, Osp C a OspF) indikuje střet s LB, nekoreluje však s rozvojem klinických příznaků.
- Optimální terapie lymské boreliózy je doxycyklin po dobu 4 týdnů.
- Séropozitivní psy s nefropatií spojenou se ztrátou proteinů by měli být léčeny antibiotiky a terapie by měla probíhat v souladu s doporučením IRIS.
- Je doporučeno sérologicky testovat všechny psy žijící v nebo blízko endemické oblasti a u pozitivních provést screening na proteinurii.
- Rutinní antimikrobiální terapie u psů bez klinických příznaků a bez proteinurie je spíš nedoporučena.
Zdroj: ACVIM consensus update on Lyme borreliosis in dogs and cats. Littman MP, Gerber B, Goldstein RE, Labato MA, Lappin MR, Moore GE. J Vet Intern Med. 2018 May;32(3):887-903. doi: 10.1111/jvim.15085. Epub 2018 Mar 22.
autor: Ivana Váňová | Úno 4, 2019 | Článek, Odborná stanoviska, Uropoetický systém
V roce 2016 byl publikován konsenzus doporučení terapie a prevence urolitiázy u psů a koček. Celý článek je zase volně ke stažení – zde. Výčet doporučení včetně strohých informací jsme pro vás přeložili.
Konsenzus se shodl na těchto doporučeních:
Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.
autor: Ivana Váňová | Led 28, 2019 | Článek, Kardiologie, Odborná stanoviska
V roce 2018 byl publikován update guideline systémové hypertenze u psů a koček z roku 2007. Klíčové informace jsme zde pro vás sepsali. Celý článek v originálne je volně ke čtení – zde.
Měření krevního tlaku:
-
- kalibrace přístroje by měla být prováděna každého půl roku a to buď přiloženou samotestovací metodou nebo přímo výrobcem,
- proces měření tlaku krve je nutné v rámci pracoviště standardizovat,
- prostředí pro měření tlaku by mělo být izolované, tiché, měl by být přítomen majitel, pacient by neměl být sedován a měl by být “aklimatizován” po dobu 5-10 min před měřením,
- pacient by měl být v pohodlné pozici, ideálně ležet na hrudi či boku, pokud je vzdálenost od srdce větší než 10 cm, pak se přičítá korekční faktor +0,8 mm Hg/cm nad/pod srdeční bází,
- šířka manžety by měla být 30-40 % obvodu končetiny v oblasti přiložení manžety,
- místem měření může být končetina nebo ocas dle preferencí lékaře a pacienta,
- tlak krve by měla měřit vždy ta stejná osoba,
- měření musí být provedeno pouze u klidných pacientů, kteří nejsou v pohybu,
- první měření nebereme v úvahu, provedeme 5-7 měření, u zvířat, kde dochází k poklesu tlaku provedeme 5-7 měření až v době, kdy se tlak ustálí,
- během měření měníme dle potřeby místo měření tlaku,
- průměrujeme všech 5-7 hodnot pro získání hodnoty tlaku krve,
- v záznamu měření tlaku nesmí chybět informace o osobě která měření prováděla a která tlaková manžeta byla použita.
Normální hodnoty:
-
- závisí od metody
- u psů byl tlak ve studiích: systolický 136-154, střední 97-115 a diastolický 71-96 mmHg,
- u koček byl tlak ve studiích: systolický 111-160, střední 96-138, diastolický 76-116 mmHg,
- s věkem zvířat je možné pozorovat zvýšení o 1-3 mmHg ročně,
- existují plemenné predispozice k vyššímu tlaku krve (chrti) o cca 10-20 mmHg,
- u obézních zvířat byl pozorován tlak o cca 5 mmHg vyšší.
Hypertenze:
Hypertenze se vyskytuje i u obézních psích pacientů. Měření tlaku u psa, s laskavým svolením Javier Del Angel Caraza MVZ, EspMCPyG, Dr Med Cir Anim (PhD) (Nefrología y Urología Veterinaria México ?? HVPE-FMVZ-UAEMex), https://www.instagram.com/p/BlzNutsgYGG/
-
- situační hypertenze – v humánní medicíně též hypertenze “bílého pláště” nebo “maskovaná” vzniká v důsledku strachu u jinak normotenzního zvířete, ve veterinární medicíně není incidence popsána,
- sekundární hypertenze – perzistentní elevace krevního tlaku v důsledku příčin, o nichž je známo, že zvyšují tlak krve – nemocí (chronické nebo akutní selhání ledvin, hyperadrenokorticizmus, diabetes mellitus, feochromocytom, hyperthyreóza (obezita, hyperaldosteronizmus)) nebo léčiv (gluko- a mineralokortikoidy, stimulátory erytropoézy, fenylpropanolamin, fenylefrin hydrochlorid, efedrin, pseudoefedrin, toceranib fosfát, chronické vysoké dávky NaCl),
- idiopatická hypertenze – u lidí se používá termín primární nebo esenciální hypertenze pro perzistentní hypertenzi bez známé příčiny, obvykle související se životním stylem. U psů a koček se doporučuje použití v případech, kdy se nepodaří odhalit příčinu hypertenze, zejm. subklinické onemocnění ledvin.
Poškození orgánů:
-
- hypertenze je nebezpečná z důvodu rizika poškození orgánů,
- způsobuje zejména poškození ledvin, retinopatie/choroidopatie, encefalopatie, hypertrofii levé komory, levostranné selhání srdce nebo aortální aneurysma.
Diagnostika hypertenze:
-
- závažnost hypertenze se hodnotí ve vztahu k riziku orgánového poškození:
- normotenzní (minimální riziko poškození orgánů): SBP (systolický tlak) < 140 mmHg,
- prehypertenzní (nízké riziko poškození orgánů): SBP = 140-159 mmHg,
- hypertenzní (střední riziko poškození orgánů): SBP = 160-179 mmHg,
- závažně hypertenzní (vysoké riziko poškození orgánů): SBP >180 mmHg.
- Hodnotu krevního tlaku je vhodné potvrdit alespoň dvěma měřeními, u prehypertenze a hypertenze je vhodná kontrola během 1-2 měsíců, u závažně hypertenzních pacientů během 1-2 týdnů.
Hodnocení úspěšnosti terapie:
Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.
autor: Ivana Váňová | Led 21, 2019 | Článek, Odborná stanoviska
V roce 2013 byla publikovaný ACVIM konsenzus diagnostiky spontánního hyperadrenokorticizmu u psů. Celý článek najdete zde.
- Podezření na hyperadrenokorticizmus vychází z anamnézy a klinických příznaků. V současnosti jsou zvířata obvykle prezentovaná s méně výraznými klinickými příznaky.
- Primární indikací je přítomnost jedného nebo více klinických příznaků a nálezů, pokud se vyskytuje pouze jeden příznak, je to obvykle Pu/Pd nebo alopecie či jiné kožní změny indikující endokrinopatii.
- Indikace diagnostiky hyperadrenokorticizmu zahrnují:
- relevantní anamnézu a klinické příznaky (čím více příznaků, tím více suspektní diagnóza), hematologické vyšetření, biochemické vyšetření, zvýšení UCCR nebo krevního tlaku samo o sobě není indikací k testování,
- pituitární makrotumor,
- diabetes mellitus neresponzivní na terapii (vyloučené jiné příčiny),
- masa na nadledvině,
- perzistentní hypertenze.
- Screeningové vyšetření:
- neexistuje jednoznačné doporučení,
- hodnoty kortizolu se liší napříč laboratořemi i při použití stejné metody,
- vzorky pro stanovení kortizolu by měli být odstředěny do jedné hodiny, okamžitě chlazeny nebo při prodlevě ve zpracování zmražené.
- LDDST:
- je to test volby pro potvrzení spontánního HAC,
- test se provádí s 0,01-0,015 mg/kg dexametazon natriumfosfátu nebo propylenglykolu i.v.,
- test je možné zahájit kdykoliv během dne, vyhnout se krmení během testování,
- odběr vzorků před aplikací a 4 a 8 hodin po aplikaci,
- pro diagnostiku spontánního HAC se používají hodnoty 8 hodin po aplikaci, které jsou u zdravých psů obvykle v okolí meze detekce,
- “inverzní vzor” je indikací k dalšímu testování,
- psy medikovaní fenobarbitalem mohou mít test falešně pozitivní, před testováním je nutné změnit antikonvulzivní terapii nebo potvrdit výsledek jiným testem.
- ACTH stimulační test:
- test je zlatý standard diagnostiky iatrogenního hyperadrenokorticizmu,
- může být proveden kdykoliv během dne,
- vliv krmení na výsledky testu není známý,
- ideální je provedení se syntetickým ACTH,
- odběr krve se prování před aplikací a po 60 minut aplikaci 5 mikrog/kg, preferováno je i.v. podání,
- depotní tetrakosaktid se aplikuje i.m., nedporučuje se pro testování HAC pokud nebyl dříve ověřen,
- progestageny, glukokortikoidy a ketokonazol vedou k falešně nízkým hodnotám, fenobarbital neovlivňuje.
- UCCR:
- UCCR je senzitivní test hypersekrece kortizolu,
- pro vyloučení falešně pozitivních výsledků minimálně dva dny po návštěvě kliniky.
- ACTH:
- koncentrace ACTH je nejcitlivějším testem pro odlišení pituitární a adrenální formy,
- referenční hodnoty se napříč laboratořemi liší,
- stanovení je náročné na preanalytickou fázi.
- diferenciační testy:
- LDDST může odlišit pituitární HAC od adrenální formy,
- suprese (<50 %) je spojena obvykle s pituitárním HAC,
- absence suprese není diagnostická, cca 25 % psů s pituitární formou nemá supresi,
- při absenci suprese je pro odlišení možné použít měření ACTH, abdominální USG nebo HDDST,
- HDDST není diagnostické u cca 13 % psů.
Překlad a redigace: MVDr. Ivana Váňová, Ph.D.
autor: Ivana Váňová | Led 14, 2019 | Článek, Odborná stanoviska, Uropoetický systém
V roce 2013 byl publikován konsenzus IRIS (International renal interest society) zabývající se terapií glomerulárních nemocí. Celý článek si můžete přečíst zde.
Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.
autor: Ivana Váňová | Led 7, 2019 | Článek, Dermatologie, Odborná stanoviska
V roce 2017 byl zveřejněn konsenzus Světové asociace veterinárních dermatologů. Zde stručně uvádíme klíčové shrnutí:
Prevalence a rizikové faktory:
- určení prevalence je problematické, jelikož se nejedná o spontánně se vyskytující onemocnění,
- závažnost onemocnění je variabilní a u mnoha zvířat spontánně odezní,
- subkutánní dermatofytové infekce jsou nejčastější u perzských koček a jorkšírských teriérů,
- ve větším riziku jsou pracovní a myslivecké psy,
- FeLV ani FIV status nezvyšuje riziko onemocnění.
Diagnostika:
- pro diagnostiku neexistuje zlatý standard,
- v rámci diagnostiky je možno využít Woodovou lampu a přímé vyšetření (aktivní infekce), kultivaci (identifikace a monitoring) nebo biopsii (nodulární nebo atypické léze),
- pozitivní PCR vyšetření může být nápomocné, nicméně nezaručuje aktivní infekci (např. mrtvé plísně, neinfikovaní přenašeči),
- vyšetření Woodovou lampou bývá u Microsporum canis pozitivní, fluorescence se těžko hledá u koček, mohou se vyskytovat falešně pozitivní i negativní výsledky,
- pro monitoring terapie se používá Woodova lampa a kultivace, monitoring terapie je možné pomocí CFU,
- za vyléčení se u kočky považuje negativní PCR nebo negativní kultivace u kočky bez lézí + negativní Woodova lampa.
Topická antimykotika:
- za efektivní topicky aplikované antimykotika na generalizovanou dermatofytózu se považují sulfidy, enilkonazol nebo mikonazol/chlorhexidinový šampon,
Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.
