Imunitně-zprostředkovaná anémie je jednou z nejčastějších příčin anémie u malých zvířat. Podstatou onemocnění je destrukce erytrocytů na základě imunitního mechanizmu, jehož příčina může být primární nebo sekundární (např. infekční). Navzdory dobrému povědomí o onemocnění a terapeutických možnostech je mortalita u tohoto onemocnění vyšší než 50 %.

Při sekundární IMHA se protilátka váže na cizí antigeny na povrchu erytrocytu. Při primární IMHA jsou protilátky proti vlastním epitopům erytrocytu.

Studie se shodují, že onemocnění se častěji vyskytuje u špringršpanělů, kokršpanělů, pudlů, setrů, kolií a staroanglických ovčáků. Častěji jsou postiženy feny, průměrný věk nástupu je cca 6 let, nicméně může se vyskytovat v kterémkoliv věku.

Za normálních okolností jsou stárnoucí erytrocyty fagocytovány monocyto-makroágovým systémem na základě rozpoznání navázaných protilátek proti stárnoucím membránovým proteinům erytrocytů. Při IMHA dochází ke stejnému procesu, navázané protilátky jsou však proti jiným epitopům přítomny na erytrocytu. Na povrch erytrocytů se váží protilátky třídy IgM, IgG nebo IgA, následkem této vazby je pak intra- nebo extravaskulární hemolýza a/nebo aglutinace. Mechanizmem uplatňujícím se v intravaskulární hemolýze je aktivace komplementu, kdy dochází k přímé destrukci erytrocytu a tudíž uvolnění hemoglobinu do krevního řečiště. V komplementem-zprostředkované destrukci jsou efektivnější IgM, tudíž k intravaskulární hemolýze dochází častěji při IMHA s nadprodukcí IgM. Při převaze protilátek typu IgG dochází k destukci erytrocyto monocyto-makrofágovým systémem v játrech a slezině – tudíž k hemolýze extravaskulární a v důsledku následného zpracování hemoglobinu i méně závažné.

Při primární IMHA jsou protilátky namířeny proti vlastním antigenům erytrocytu, nejčastěji proti proteinu glykoforinu. Tyto protilátky se vyskytují u všech jedinců, předpokládá se však, že patologické reakci brání supresorní T-lymfocyty. Rozvojem primární IMHA (= AIHA) je tedy buď nadprodukce autoprotilátek nebo porucha supresorních T-lymfocytů.

Sekundární IMHA je způsobena imunitní reakcí na cizí antigeny které se vyskytují na povrchu erytrocytů. Výčet příčin sekundární IMHA zahrnuje etiologii: infekční (ehrlichie, babesie, anaplasmy, bartonely, leptospiry, dirofilarie, histoplasmozy), neoplazie (lymfom, hemangiosarkom, lymfocytární leukémie, karcinom plic nebo žaludku, jiné difuzní sarkomy), léky (trimetoprim, penicilin, cefalosporiny, levamizol, fenylbutazon, dipyron, chlorpromazin), poruchy erytrocytů (deficit fosfofruktokinázy, pyruvátkinázy, vrozené poruchy fragility), jiné (cibule, česnek, zinek, včelí jed, vakcinace). V některých studiích bylo zjištěno, že čtvrtina pacientů s IMHA byla během posledního měsíce vakcinována (různé vakcíny). Pravděpodobným mechanizmem je zde nespecifická imunologická stimulace. Do skupiny IMHA se řadí také posttransfuzní reakce a neonatální izoerytrolýza.

Diferenciální diagnózy zahrnují neinfekční příčiny IMHA – vrozené defekty (fosfofruktokinázy zejm. u špringršpanělů a kokršpanělů, pyruvátkinázy zejm. u basenji, osmotické fragility zejm. aljašských malamutů a malých kníračů), toxiny (vedoucí k anémii asociované s Heinzovými tělísky), hypofosfatemie (zejm. u diabetické ketoacidózy) a mikroangiopatickou hemolytickou anémii (např. u neoplazií, vaskulitid, onemocnění srdce, DIC).

Nástup klinických příznaků je obvykle pozvolný a až do stádia výrazné anémie kompenzován tachykardií a tachypnoe. V anamnéze se může objevovat kolaps, slabost, intolerance zátěže, únava, anorexie, tachypnoe, dyspnoe, zvracení, průjem a ojediněle Pu/Pd.

“U koťat je měkké patro mnohdy prvním místem detekce ikteru”. Dr. K. Lupton. (Zdroj: https://www.instagram.com/p/BgsLUNklEw1/, se svolením.)

V klinickém vyšetření dominuje bledost sliznic, tachypnoe, kardiovaskulární alterace (tachykardie, S3 gallop, systolický šelest – zejména při poklesu hematokritu pod 20 %), splenomegalie, hepatomegalie, ikterus, pigmenturie, lymfadenopatie nebo horečka.

U přibližně poloviny až dvou třetin pacientů se vyskytuje současná trombocytopenie (Evansův syndrom).

Dále existují vzácné formy IMHA, kdy dochází k aktivaci protilátek při snížené teplotě způsobující agultinaci nebo hemolýzu erytrocytů na periferii. Příležitostně dochází k rozvoji komplikací spojených s tvorbou imunokomplexů – polyartritidy nebo glomerulonefritidy.

Pro další postup je důležité odlišit, zda jde o primární nebo sekundární IMHA. U primární IMHA je potřeba co nejdříve zahájit intenzivní terapii, u sekundární IMHA terapie zpravidla nezabírá úplně, dokud přetrvává vyvolávající agens. Jelikož je identifikace primární příčiny mnohdy náročná a řada IMHA je léčena jako AIHA, je toto pravděpodobně i důvodem již zmíněné vysoké mortality.

Mezi známky IMHA řadíme:

  • Anémie s hematokritem nižším než 25-30 %
  • Známky hemolýzy – hemoglobinemie, hemoglobinurie
  • Známky přítomnosti protilátek proti erytrocytům – autoaglutinace, sférocytóza, pozitivní Coombsův test
  • Vyloučení ostatních příčin anémie
  • Pozitivní odpověď na imunosupresní terapii

V rámci laboratorního vyšetření je základem celkové hematologické vyšetření s počtem retikulocytů. Typická je přítomnost anémie regenerativní. Anémie může být různého stupně od mírné po těžkou. Nápomocné je vyšetření krevního nátěru, kde jsou patrné známky regenerace – retikulocytóza, polychromazie, anizocytóza nebo jaderné erytrocyty.

Anizocytóza. Foto redakce.

Retikulocyty na panoptickém barvení jsou větší než erytrocyty, bazofilnější, a chybí jim centrální projasnění. Pro jejich vizualizaci se používá barvení novou metylenovou modří nebo briliantkrezylovou modří. Po natření nátěru se počítá počet retikulocytů na 1000 erytrocytů pro získání procenta retikulocytů a následně absolutního počtu. Pro hodnocení vlastní regenerace existuje několik parametrů, které jsou posuzovány:

  • Absolutní počet retikulocytů
  • Korigované procento retikulocytů
  • Retikulocytární produkční index

Sférocyty jsou menší než erytrocyty, chybí jim centrální projasnění a jsou u psů považovány za patognomické pro IMHA, jelikož jsou považovány za erytrocyty, které unikli fagocytóze. U koček se jejich přítomnost nehodnotí, jelikož vzhledem k velikosti kočičích erytrocytů je absence centrálního projasnění  fyziologická. Sférocyty se vyskytují  přibližně u 90 % psů s IMHA.

Aglutinační test s fyziologickým roztokem je pozitivní u 40-80 % psů. Za autoaglutinaci jsou obvykle odpovědné IgM protilátky, avšak může být způsobena i kvanty IgG protilátek. V případě, že je množství aglutinačních protilátek nízké, je možné je detekovat pomocí Coombsova testu, jehož senzitivita je 60-90 %. Metodou volby je přímý Coombsův test, jelikož je cílem detekovat protilátky na erytrocytu. Třetina pacientů s IMHA bude mít Coombsův test negativní a u pacientů s pozitivní aglutinací s fyziologickým roztokem je test zbytečný.

Mezi další laboratorní nálezy u psů s IMHA patří leukocytóza, která může mít až charakter leukemoidní reakce a některé studie uvádějí, že koreluje s mírou hypoxického tkáňového poškození. Dále hyperbilirubinemie, zvýšení ALT a laboratorní nálezy související s DIC.

V současnosti existuje více možností terapie IMHA, všechny mají za cíl snížit tvorbu protilátek nebo snižují clearance opsonizovaných erytrocytů nebo jejich lýzu komplementem. Poločas rozpadu IgG protilátek je přibližně týden a proto terapie směrující ke snížení tvorby protilátek nemusí být tak efektivní v akutní fázi.

I když je v současnosti větší výběr imunosupresní terapie, nezdá se, že by tato signifikantně snižovala množství nepřeživších pacientů. Příčinou úmrtí je neresponzivnost na terapii, tromboembolie, sepse, reakce na antitrombotickou terapii nebo transfuzi. Cílem terapie je indukce remise a její přetrvávání a prevence a management relapsu.

V rámci terapie je možné uplatnit několik látek:

 

Je nám líto, ale pro zobrazení obsahu se musíte přihlásit.