Dne 11.2.2020 jsme si poslechli webinář o atopické dermatitidě od Artuvetu. Přednášejícím byla dermatoložka Vanessa Schmidt BVSc(Hons) PhD CertVD DipECVD MRCVS RCVS ESVD. Webinář “Case-based approach to atopic dermatitis?” je zdarma ke zkouknutí zde: https://artuvet.com/en/webinars/  a trvá hodinu.

Atopická dermatitida (AD):

  • je zánětlivé a pruritické onemocnění způsobeno obvykle přítomností protilátek IgE environmentálních alergenů
  • avšak 30 % atopiků má negativní sérologii na IgE nebo intradermální kožní test (IDT)
  • rozvoj AD mohou spouštět potravní alergeny (food induced atopic dermatitis – FAD)
  • pro diagnostiku je vhodná identifikace environmentálních a potravních alergenů
  • patogeneze je polyfaktoriální: uplatňuje se poškozená kožní bariéra (“leaky skin”), mikrobiální infekce, kvasinky, hypersenzitivní reakce
  • aby došlo ke rozvoji klinických příznaků a pruritu, musí být pacient exponovaný určitému množství alergenů – práh však mohou snižovat i potravní alergeny, ektoparazité, Malassezie, pyodermie
  • je to klinická diagnóza, stanovena na základě anamnézy a klinického vyšetření (mladé zvíře, lokalizace okolo očí, tlapky, epizody otitid-můžou být i unilaterální otitidy, postižený perineum vč. paranálních váčků (50 %))
  • pro diagnostiku lze jako pomůcku využít Favrotova kritéria (2010) – pokud je splněno 5/7, je cca 80 % senzitivitu a specifitu pro AD, avšak je současně nutné vyloučit difdg.
    1. příznaky do 3 let věku,
    2. zejména indoor jedinci,
    3. na počátku „alesional pruritus“,
    4. odpovídá na kortikoidy,
    5. postižení předních noh a špiček uší,
    6. nejsou postiženy okraje uší,
    7. nejsou postižená záda (lumbální oblast)
    • pro potvrzení vylučujeme difdg: ektoparazité (blechy, svrab, demodex, cheiletiella, pedikulóza, otodectes, trombikulóza), mikrobiální infekce kůže (stafylokokus, malassezia), alergie (alergie na blechy, atopie, intolerace potravin, …)

Kazuistika IZZY:

  • 1 rok a 6 měs. starý kříženec,
  • odčerven, odblešen,
  • generalizovaný pruritus a intermitentní otitis media – progresivně se zhoršující,
  • perzistentní pruritus bez sezónních výkyvů, 10/10 skóre na PVAS (pruritus visual analogue scale),
  • předchozí terapie: prednisolon: pomohl, ale má vedlejší účinky, apoquel – jen částečný efekt, malaseb 1x týdně, 12 týdnů RC hypoalergenic,
  • KV: erytém, exkoriace, hnědý voskový materiál v okolí nosu a očí, otitis (50 % psů s AD má otitis) s hnědým cerumen,
  • CYTOLOGIE: přerůstání Malassezia a koků na uchu a meziprstí, fokální přerůstání a infekce koky v levém podpaží, ektoparazité,
  • kritéria: 6/7, stále vyloučit dif dg: parazité a FAD
    • parazité pokrytí antiparazitární terapií
    • FAD: 10-20 % nesezónních alergií-těžko odlišitelné od AD, potrava může být spouštěčem AD – pokud je klinika u méně než 6 měsíčních tak rozhodně je nutné udělat trial s krmivem protože 30-50 % potravních alergií je u zvířat do 1 roku. U pacientů s FAD je současně často utricaria, nebo příznaky postižení trávicího traktu – a jsou méně odpovídající na protizánětlivou terapii (např. prednison)
      • hydrolyzované diety nebo domácí vaření 8 týdnů
      • eliminační dieta je jednou spolehlivou možností diagnostiky, není dobrá kolerace mezi výsledky laboratoří a klinikou – 90 % psů s FAD se na ní zlepší – důležité je dát potraviny, které předtím nejedl!
  • nasazená terapie:
    • methylprednisolon 20 mg SID 7 dní, 12 mg SID 7 dní, pak 12mg SID obden 10 dní,
    • kontrola ektoparazitů,
    • chlorhexidinový šampon jednou týdně,
    • chlorhexidinové čištění kůže kapesníky každodenně,
    • nová dieta králík+batát,
    • na otitidu: TrizEDTA,chlorhexidin a propylenglykol s dexametasonem 2x do týdne
  • po 2 měsících:
    • bez reakce na nové krmivo — dg stanovena jako AD,
    • pouze na dávce 8 mg methylprenisolonu (0.3mg/kg) denně nebyl pruritus (2/10), bez methylprednis. byl pruritus 7/10
    • atopická dermatitida je polyfaktoriální onemocnění a proto je důležité u pacientů udržovat multimodalní plán:
      • zlepšení kožní bariéry:
        • systémové EFAs-suplementy nebo diety, 3 měsíce na efekt, snižují ztátu vody kůží, zlepšují kvalitu srsti, snižují dávku steroidů
        • topické emoliens – Allermyl nebo Douxo Calm,
        • u pacienta dali topické antiseptika pro kůži a uši a kontrolu ektoparazitů – je nutné dodržovat dlouhodobě a nevysazovat při zlepšení!
      • ASIT – dle IDT nebo sérologie,
        • nutno před diagnostikou vysadit steroidy (minimálně 2 týdny až 4 týdny, proto test provádíme před nasazením terapie),
        • nelze u mláďat do 1 roku,
        • testovat zvířata s klinickými příznaky,
        • pozitivní test není diagnózou atopické dermatitidy,
        • alergeny by měli být vybrány na základě výsledků, lokality (geografické) a klinické historie
        • Izzy byla pozitivní na domácí prach a potravní alergeny, jeden pyl a malasseziu – malassezia může způsobit hypersenzitivitu u lidí a zhoršuje závažnost AD-u psů může být přidaná do imunoprotokolů, snižuje množství protizánětlivých léků, snižuje pruritus u poloviny pacientů, začali ASIT s prachem, potravními roztoči a mallasezií + snaha o snížení alergenů v prostředí – snížení akumulace prachu + spreje pro vázaní alergenů
        • ASIT – dobrá odpověď u 2/3 pacientů, tj. pokles KP o více než 50 %, ale pomalý nástup: 3-9 měsíců (odzkoušet min.12 měsíců),
        • vedlejší příznaky ASIT: zvýšený pruritus (zejm. kvůli adjuvans u 10 % pacientů), systémové reakce zřídka (slabost, deprese, zvracení, průjem),
      • protizánětlivá terapie:
        • kortikoidy,
        • kalcineurinové inhibitory,
        • JAK inhibitory, …
        • závisí na KP, komorbiditách, ceně, odpovědi, toleranci
        • u Izzy nefungoval apoquel -dostala cortavance sprej na packy, bradu a nos a methylprednison
    • o další 3 měsíce
      • lepší na 8 mg methylprednisonu denně
      • nebyl odpověď na sprej – pokračování topická antiseptika
      • kontrola blech
      • imunoterapie
      • antihistaminika
      • topické steroidy
      • metylprednison 8 SID 2 týdny, 8 mg alt 6mg 3 týdny, 6 mg SID 3 týdny, 6 mg alt 4 mg 3 týdny, 4mg SID
      • pro náhlé vzplatnutí 8mg denně
      • systémový itrakonazol – denně během 2 týdnů a potom víkendová pulzní terapie